培训课件_病历书写首填写.pptVIP

1、病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。 2、医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。 3、医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不做或者不知道怎么做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到（或观察到了而没有记录）；无能力准确记录上级医师的查房情况；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。 4、发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。 一般病历的真实性的认 定 首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范（2010版）》的要求