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（三）护理不良事件——非计划性拔管 （ 管路滑脱） 定义： 指未经医护人员同意将导管拔出体外或 移位，其中包括操作不当所致管路脱出。 上报内容： 事件描述： 发生地点、置管时间、管路类型、管路 滑脱发生史、管路滑脱时情形、固定方法、 固定部位、陪护情况、ADL评分、疼痛评分； （三）护理不良事件——非计划性拔管 （管路滑脱） 原因分析： 1、系统因素：护士主管患者数量、 气囊/水囊破裂、缝线断裂、其他； 2、患者因素 患者精神状态、意识状态、服药、 约束、是否挣脱约束拔管、是否患 者家属不理解而解开约束拔管、是 否患者认知障碍自行拔管、是否患 者无法忍受置管不适自行拔管、 （三）护理不良事件——非计划性拔管 （管路滑脱） 强迫体位、是否打喷嚏或呕吐 脱出、是否牵拉管路、其他。 3、