培训课件_病历质量安全控制.pptVIP

病历质量控制标准 危重病人未按规定记录病程 危重、疑难病人无正副主任医师查房记录 实习或试用期医务人员书写的病程记录无在本机构合法执业的医务人员的审阅修改和签名 住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成 转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成 病历质量控制标准 无输血同意书 无特殊检查、有创检查/治疗同意书 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名 手术记录未在24小时内完成 应经过审批的手术无授权记录 病历质量控制标准 无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历或病历不全 因病历书写错误引发医疗纠纷 病历质量控制标准 一般缺陷 医学术语不规范或明显的错误（2分/项） 首页基本项目空白或填写不全（3分/项） 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误（4分） 上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3分） 字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/项） 病历质量控制标准 出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项） 出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（2分/项） 连续3天以上无病程记录 病历排列顺序或检验单粘贴不规范 楣栏或相关表格填写不全 护理病历与医生记录的病历不一致 病历书写注意事项 病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录