第三十六章 急性化脓性腹膜炎【培训课件】.ppt

非手术治疗 适应证: 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。 非手术治疗措施 禁食、输液: 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 胃肠减压 体位:半卧位，休克卧位 抗生素:细菌培养和药敏 补充营养: 对症:镇静、止痛、给氧， 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。 手术治疗 手术指征: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ； 麻醉及手术切口 麻醉: 全麻、硬膜外麻、局麻 切口: 原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可能经原切口进入 手术原则引流指征 手术原则: 处理原发灶 清理腹腔 通畅引流。 引流指征: 坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 腹腔脓肿(abdominal abscess)? 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿: 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 膈下脓肿(subphrenic abscess) 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。 临床表现 全身: 发热、中毒症状。 局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。 辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CT B超引导穿刺 治疗 非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。 经后腰部切口 盆腔脓肿(pelvic abscess) 腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 治疗: 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿) 经直肠前壁穿刺引流 穿刺抽脓 橡皮管引流 插入止血钳扩大引流 经阴道后穹隆穿刺切开引流 肠间脓肿 脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断 治疗: 非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术 思考题 男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腹疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。 思考题 检查:T38.5℃，P88次/分，BP16/10KPa 。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛，四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块，右侧触痛明显。化验:血:WBC11.8×109/L，中性粒细胞10856×106/L，淋巴细胞944×106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。 1.诊断及诊断依据。2. 请写出手术前准备要点。 * 1.①腹部透视或腹部平片②血常规③腹穿 2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎 ①突发上腹刀割样痛②恶心,呕吐 ③近年来剑突下饥饿性疼痛④全腹膜炎体征 3.①半卧位②禁食,禁饮,输液③胃肠减压 ④使用抗生素⑤严密观察生命体征及腹部体征 ⑥作好术前常规准备 * * 1.弥漫性腹膜炎①胃十二指肠溃疡穿孔可能性大②不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能 2.禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规 急性化脓性腹膜炎 泰山医学院临床学院