1訪問介護事業について.docVIP

必要書類一覧及び書類作成時の留意事項 指定申請に係る必要書類一覧表 まずは、必要書類を一覧表にて、確認してください。書類が整いましたら、一覧表の順番に並び替えて申請にお持ちください。 　　また、書類作成の際は、「書式ライブラリー」内の「.指定申請書類の様式」、「指定申請書類記載例?作成例」を必ず御参照してください。 ※必要書類以外に送付された書類等については、本市側にて廃棄させていただきます。 チェックリスト チェックリストにて、書類が整っているか等自己点検をしてください。 療養通所介護の指定申請に係る必要書類について 同一住所で２サービス以上の事業を行う場合 複数サービスを行う場合の留意事項を掲載していますので、御参照ください。 地域密着型通所介護 指定申請に係る必要書類一覧表 ※指定申請時には当該一覧表の順番のとおり書類を整え、お持ちください。 ※書類は原則両面印刷でお願いします。 No 書　　　類 様　　　式 1 介護サービス事業者指定（許可）申請書 第１号様式 2 申請者（開設者）の定款の写し及びその登記簿の謄本(登記事項証明書)の原本又は条例等 3 法人役員名簿 指定申請書類様式を参照。 4 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本 5 建築物等に係る関係法令確認書 6 地域密着型通所介護事業者の記入事項（付表２６） 第１号様式（付表２６） 7 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 指定申請書類様式にある勤務形態一覧表を使用してください。 8 従業者の資格証、雇用が確認できる書類の写し 9 管理者経歴書 指定申請書類様式を参照。 10 事業所の平面図 指定申請書類様式を参照。（建築図面でも可） 11 事業所の写真 12 運営規程（料金表含む） 13 利用料金表、食費の積算根拠がわかるもの（食事を提供する事業所のみ） 14 プログラム 15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 指定申請書類様式を参照。 16 当該申請に係る事業に係る資産の状況（直近の決算書等） 17 損害保険証書等の写し 18 法人代表者等誓約書 指定申請書類様式を参照。 19 管理者誓約書 誓約書はこちらで用意します。 20 車検証の写し、駐車場確保が分かる書類（賃貸借契約書等） 21 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 書式ライブラリー内３．加算届に掲載されている様式を使用してください。加算を算定しない場合もNo21、22は提出が必要です。 22 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 23 チェック表及び誓約書等の添付書類【加算を算定する場合のみ】 24 老人居宅生活支援事業開始届、老人デイサービスセンター設置届、 収支予算書?事業計画書 指定申請書類様式を参照。 25 返信用封筒（切手を貼付） 26 運営推進会議の構成員表 ※　吸収合併（分割）による事業承継の場合は１、２、３、６、７、１６、１８、２１、２２、２３、２４、２５、２６及び吸収合併（分割）契約書の写し 再付番（既に指定を受けているが事業所番号のみ変更が必要な場合）の場合は１、４、６、７、１０、１１、１２、２１、２２、２３、２４、２５、２６ 指定申請に係る必要書類を確認した上で、上記の一覧表に掲載されていない書類を提出していただく場合があります。 地域密着型通所介護　申請書類チェックリスト 提出書類 チェック項目 チェック内容 備考 介護サービス事業者指定（許可）申請書（第１号様式） 申請欄 □　申請者の住所、氏名が登記簿謄本と完全に一致している。 □　使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通常丸印）を使用している。 申請者 □　名称、主たる事務所の所在地が登記簿謄本の商号、本店の住所と完全に一致している。 □　法人の電話番号、ＦＡＸ番号を記載している。 □　法人の種類、法人の所轄庁を記載している。（有限会社、合同会社などの場合は、空欄で可） ※謄本に記載されている住所では郵便物が届かない場合は、アパート名や部屋番号などを記載してください。 ※電話番号、ＦＡＸ番号の記載間違いに注意してください。 事業所又は施設 □　所在地は、登記簿や賃貸借契約書の住所と一致している。 □　電話番号?ＦＡＸ番号を記載している。 □　付表や運営規程の事業所名と一致している。 ※申請書の事業所名で指定を行うため、スペースの有無等を確認してください。 同一所在地内において行う事業又は施設の種類 □　申請するサービスの実施事業欄に「◎」が記載されている。 □　指定介護予防サービスを行う場合、実施事業欄に