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放射诊疗许可证申请表 申请项目 放射诊疗许可证 申请单位(盖章) 毛演堡乡卫生院 申请日期 2013年4月8日 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则 填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可证申请表 医疗机构名称 肥乡县毛演堡乡卫生院 负责人 葛晓涛 地 址 毛演堡派出所西侧 邮编 057550 联系人 石平 电话传真 机 构 总人数 34 放射工作人员数 2 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□