教学查房肺性脑病1.docVIP

ICU教学活动记录表 活动类别 教学查房 主持人 陈天明副主任医师 教研室 ICU教研室 承担科室 ICU 时间 2014年1月4日 地点 ICU病房及办公室 参加人员 本院医师 谭经副主治医师、曹海峰医师、陈培贤医师、陈远平医师 轮科医师 活动目的 通过查房，使所有临床医师掌握肺性脑病的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病 历 摘 要 病 历 摘 要 基本情况 患者，何桂来，女，80岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，气促2天，加重半天”入院，住院号：0936924 二、病历特点 1、老年男性，病程10余年，反复发作，急性发作。 2、患者于10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，多为白痰，以晨起时明显，曾在埔前医院住院治疗（具体不详），经治疗好转后出院，但易反复，多在受凉后诱发或加重，2天前无明显诱因上症状再发，痰少粘白不易咳出，静息下气紧明显，稍活动后加重，夜间可平卧，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无心悸、胸痛，无浮肿、尿少，曾自行服药（具体不详），疗效欠佳，半天前上述症状突发加重，并伴呼吸困难、神志不清，为求诊治，遂由家属送至埔前医院就诊，予血栓通、硝酸甘油治疗，病情进行性加重，为进一步治疗，遂由我院120急送我院急诊就诊，急诊予甲强龙40mg静推，头颅及胸部CT示：左侧丘脑腔隙性脑梗塞，慢支肺气肿并两下肺感染，双肺上叶肺大泡，两侧胸腔少量积液，冠状动脉粥样硬化；为进一步治疗，拟诊“1、肺性脑病，2、慢性阻塞性肺疾病急性发作，3、心肌梗塞？”收住我科。自发病以来，患者睡眠尚可，食欲一般，二便正常。 3、40余年前曾因胃穿孔在河源市人民医院手术治疗（具体不详），治愈后出院，一直坚持吃胃药治疗（具体不详）；发现高血压病7年余，间断口服降压药，血压控制不理想；否认糖尿病，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病病史，否认药物、食物过敏史。 4、体查：BP153/94mmHg，P 124次/分，R 27次/分，T 35.5℃，SPO2% 70%，浅昏迷，体查欠合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床发绀，各浅表淋巴结无肿大。口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间距增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音及哮鸣音，心音地钝，心率124次/分，律不齐，无杂音。腹平软，腹正中及右侧各可见长约15cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。格拉斯哥评分4分。 5、辅查：急诊指尖血糖21.3mmol/L，头颅及胸部CT示：左侧丘脑腔隙性脑梗塞，慢支肺气肿并两下肺感染，双肺上叶肺大泡，两侧胸腔少量积液，冠状动脉粥样硬化；急查血常规：白细胞10.4*10E9/L，红细胞3.89*10E12/L，血红蛋白122*g/l，血小板169*10E9/L，中性粒细胞比例 71.7 %；血气分析：酸碱度（PH）7.066，二氧化碳分压（PCO2)74.9mmhg，氧分压（PO2)59mmhg，二氧化碳总量（TCO2）23.8mmol/L，碳酸氢离子浓度（HCO3）21.5 mmol/L，剩余碱（BEb）-9.9 mmol/L，细胞外液缓冲碱（BEec）-8.9 mmol/L，标准碳酸氢离子浓度16.7mmol/L，氧饱和度（%SO2c）76.5%，氧气含量(O2ct) 13.2 mL/dL，肺泡动脉氧梯度（A-aD60 mmHg，呼吸指数（RI）1.02；凝血八项：凝血功能未见明显异常；急诊生化：尿素氮 5.2mmol/L，肌酐118 umol/L，葡萄糖23.08 mmol/L，磷酸肌酸激酶236 U/L，肌酸激酶同工酶39U/L，乳酸脱氢酶 307 U/L，a-羟丁酸脱氢酶256 U/L，肌钙蛋白4.62ug/L。我科心电图：急性前壁心肌梗死，V2-V5导联ST段0.25mv。 三、初步诊断 1、肺性脑病 2、重症肺炎 3、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 4、急性冠脉综合症 急性心肌梗死 5、高血压病 6、腔隙性脑梗塞 7、胃穿孔术后 8、慢性胃炎 分 析 思 考 题 肺性脑病的概述？ 肺性脑病的病因？ 肺性脑病的临床表现有哪些？ 肺性脑病的检查及其特点？ 如何诊断肺性脑病？ 肺性脑病的治疗有哪些？ 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 病房内 顺序进入病房 听取住院医师汇报病历、同时检查病历 主治医师补充入院后治疗 住院医师进行有重点的体格检查 必