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特殊需求學生轉介表-100R 學校:________縣(市)立________國民中(小)學 年級:____ 姓名：___________ 生出年月日:_____年____月_____日 實際年齡:____歲 轉介者:____________ 請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列九項每一大項中，請盡量勾選適合的所有項目，可以複選。如果沒有適合的項目，至少勾選一項，務必考慮勾選有網底的題目），題末註有**者，請務必填寫。但請閱讀所有項目，以免遺漏。 一、生理方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □l.身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 □2.由醫院診斷現罹患有慢性疾病(___________病) □3.曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患) □4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩 □5.體質特別差，無法在一般教室（需要那些調整？ ） □6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康) 二、感官動作方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □7.已領有身心障礙手冊(程度:______度，類別:________________類) □8.有嚴重視力問題（類型： 近視， 遠視， 其他 ） □9.經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 □10.發音不清楚，或聲調不對 □11.經常要別人大聱說話或請人靠近一點再重說一遍 12.經常會跌倒或碰撞東西 13.動作明顯的比一般同學慢很多 □14.不大會(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部精細動作的工具 15.不大會(或很少)跳繩、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動 16.不太會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助 17.感官動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，甚至更好 三、學業表現方面(請盡量勾選適合的所有項目，可以複選) □18.整體學業成績長期(一學年以上)為全班最後五名 □19.部份科目長期(一學年以上)為全班最後五名 □20.學業表現經常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數 □21.整體學業成績自____年級起突然劇落，從此一蹶不振 □22.部份學科(________科)自___年級起遽落，從此一蹶不振 □23.不會注音符號 □24.不會認字，或會認讀的字很少(比一般同學少很多) □25.無法讀課本或考卷說明 26.閱讀不流暢 27.無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點 28.會抄寫但不知字彙意義 29.寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難 30.不會寫出完整通順的句子(尚未教到者，請在此□打X) 31.不會分類，如依據顏色、大小或形狀等性質區分 □32.不會一對一的數數 □33.只能背出20以下的數字 □34.需要手指協助運算加減 □35.會加減運算，但不會解應用問題 □36.會加減，但不會乘除(尚未教到者，請在此□打X) □37.會加減乘除的運算，但不會解應用問題(尚未教到者，請在此□打X) 38.雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，不會運用(尚未 教到者，請在此□打X) 39.請務必選答此題。該生現有之學業表現大致如何？請依各項勾選： ** 整體學業：□中等以上 □全班平均數左右 □中下到最後30% □全班最後15% 數學科：□中等以上 □全班平均數左右 □中下到最後30% □全班最後15% 國語科：□中等以上 □全班平均數左右 □中下到最後30% □全班最後15% 四、學習能力方面(請畫量勾選適合的所有項目，可以複選) □40.學習速度緩慢，明顯的比一般同班同學較差 □41.記憶力差，記不住當天老師或父母的交代 □42.注意力差．不易持續專心任何活動 43.組織力差，說話或做事顯得凌亂，沒有重點與組織 44.理解能力差，常弄不清楚抽象或較複雜的符號或詞彙 45.學習能力在不同事物表現差異很大，對某些科目或事物表現得特別好(與一般同學相比在中等以上) 46.記憶力好,尤其是對自己感興趣的事物 47.學習能力大致與一般同年齡的同學差不多，甚至更好 五、口語能力方面(請畫量勾選適合的所有項目，可以複選) □48.口語能力表達差，無法與老師或同學溝通 □49.聽話理解能力差，常抓不到老師或同學說話的重點 50.不太能和別人閒談，不太能接續別人的話題 51.說話不清楚，一般人不易聽得憧