中医护理文件书写基本要求_培训课件.pptVIP

中医护理文 书书写规范 烧伤科 黄丽 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 目前形势 一、卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理 服务示范工程”活动方案》的通知 卫办医政发〔2010〕13号 目前形势 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 二、 卫生部国家中医药管理局关于印发 《中医病历书写基本规范》的通知 国中医药医政发〔2010〕29号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起施行。 目前形势 目前形势 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 新 规 范 指 导 思 想 目前形势 护士全面减负 把时间还给护士 把护士还给病人 ①取消一般护理记录? ②采用表格化护理文书 ③护士用于书写的时间小于半小时 如何做？ 一、规范护理文件书写的 意义和重要性 (一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学 （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 二、规范护理文件书写的 依据、原则及基本要求 (一)依据 1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。 3、《四川省护理文件书写规范（试行）》 (1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。 (二)原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 （三）基本要求 (1) 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，部主观臆断。 (2)护理文件书写应当用红、蓝黑墨水笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 （三）基本要求 (3)书写护理文件时应当正确使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。（24h） (4)实习、试用（进修）护士书写的护理文件应当经过本院注册的护理人员审阅、修改并签名。 （三）基本要求 (5)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (6)因抢救急危患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 （三）基本要求 (7)抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由科室护士书写；急诊观察室患者，护士书写观察记录。 (8)住院手术病人应有手术记录单、手术核查记录等。 (9)护理记录书写主要内容必须与医生病例记录吻合。 (10)每次护理记录签全名，电子记录手工签全名。