护理文件书写要求_培训课件.pptVIP

体温单 手术当天可记为“0”，第二天是次日为“1”。 填写手术日为14天，若在14天内行第二次手术者，在第二次手术当日填写Ⅱ-0，依次填写到14日为止。“0/E”表示灌肠一次后无大便，“1 3/E”表示灌肠前已大便1次，灌肠后又解大便3次，大小便失禁或人工肛门则用“*”表示。连续三天无大便时，要了解其原因给予处理。 行导尿后以“尿量/C”表示（1000/C） 体温单 住院病人原则上不允许请假，但为适合人性化管理、各种特殊情况及病人需求，新形式下建立了请假制度，必须办理手续并备案（即：请假条），体温单上注明“外出”及“请假”。 常规体温、脉搏测量时间如未测量（手术、检查等）空格，连线自然分开不连。 医嘱单 医嘱的内容 包括（姓名，病室，床号，住院号）日期，时间，医生，护士签名。 实质内容有：护理常规，分级护理，饮食，体位，药物的方剂和用法及治疗等。 医嘱单 医嘱的种类 长期医嘱（prn）：自医生开医嘱时间起到医生停时间止，有效时间每日连续。 临时医嘱（sos）：只执行一次，有效时间在24小时以内，医生开医嘱后，短时间内执行，有的需要立即执行。 备用医嘱： 口头遗嘱 医嘱单 长期备用医嘱：24小时以上（一般不多用） 临时备用医嘱：仅在规定时间内有效，否则失效，并用红笔在医嘱上写明“作废”。 口头遗嘱：原则一律不执行，只有在对危重症患者紧急抢救或急的特殊情况下，对医