企业职工伤文亡事故登记表.docVIP

附件2 企业职工伤亡事故登记表 1．事故发生地点： 厂（矿） 车间（区、队） 工段 班组 岗位（工作点面） 2．事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 3．作业种类： 4.起因物： 5.事故类别： 6.事故原因： 其中直接原因： 7.事故严重级别： 8.伤亡人员情况： 姓名 性别 年龄 文化程度 用工形式 工种 级别 本工种工龄 安全教育情况 伤害部位 伤害程度 损失工作日 备注 9．本次事故损失工作日总数： 10．本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）： 11．事故简要经过： 12．预防事故重复发生的措施： 措施名称 执行措施负责人 完成期限 验收人 13．对事故责任者的处理意见： 单位负责人签章： 制表人签章： 填表日期： 年 月 日