基本情報.doc

③事 例 概 要（ 基 本 情 報 ）　 （事例タイトル） 実習者 氏　名 所　属 利用者名 (?????) 性 別 　　　　　　 年 齢 歳 主　　訴 〔相談内容〕 〔本人?家族の要望〕 生活歴? 生活状況 〔生活歴〕 〔家族状況〕　□：男性　 ○：女性 〔経過?病歴等〕 〔主治医〕 日常生活 自 立 度 障害高齢者の日常生活自立度 認知症高齢者の日常生活自立度 認定情報 認定日 　　年　　　月　　　日 課題分析(??????)理由 利用者の被保険者情報 現在利用 している サービス ④事例概要（アセスメントに関する項目） 健康状態 本人のＡＤＬ 本人のＩＡＤＬ 認知 コミュニケーション 社会との関わり 排尿?排便 褥瘡?皮膚の問題 口腔衛生 食事摂取 ＢＰＳＤ（行動?心理症状） 介護力 居住環境 特別な状況 住宅の見取り図 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤居宅サービス計画書（１） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日　　　　年　　月　　日 　初回?紹介?継続　　　　　認定済　?　申請中　 利用者名　　　　　　　　　　殿　　　生年月日　　　　年　　月　　日　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 居宅サービス計画作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 居宅介護支援事業者?事業所名及び所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 居宅サービス計画書（変更）日　　　　　　年　　月　　日　　　　初回居宅サービス計画作成日　　　　　年　　月　　日　 認定日　　　　　年　　月　　日　　　　認定の有効期間　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　 要介護状況区分 要介護１　?　要介護２　?　要介護３　?　要介護４　?　要介護５ 利用者及び家族の生活に対する意向 介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定 総合的な援助の 方　　　　　針 生活援助中心型の算　定　理　由 １．一人暮らし　　２．家族等が障害、疾病等　　３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ⑥居宅サービス計画書（２）　 　利用者名　　　　　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日　　　　年　　月　　日 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） 目標 援助内容 長期目標 (期間) 短期目標 (期間) サービス内容 ※１ サービス種別 ※２ 頻度 期間 ※１「保険給付の対象となるかどうかの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。 ※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。 ※必要であれば、このページを複写してご使用ください。 ⑦週間サービス計画表 　利用者名　　　　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日　　　　年　　月　　日 ４：００ ６：００ ８：００ １０：００ １２：００ １４：００ １６：００ １８：００ ２０：００ ２２：００ ２４：００ 　２：００ 月 火 水 木 金 土 日 主な日常生活上の活動 深 夜 早 朝 午 前