鞍区肿瘤术后尿崩症处理_培训课件.pptVIP

鞍区肿瘤术后尿崩症处理 华中科技大学 同济医学院 协和医院 神经外科 朱贤立 尿崩症为鞍区肿瘤术后常见并发症 以颅咽管瘤为例，尿崩症为其术后最常见 的并发症，发生率高达54.5％ 它被公认为不难处理，不应该造成死亡 但实际情况并非如此，儿童尤易受害 术 后 尿 崩 症 的 处 理 常 规 ? （一）监测每小时尿量,每12小时血电解质 成人正常平均每小时尿量为50-80毫升 在无过多补液，也未使用利尿或脱水剂的情 况下，若每小时尿量大于正常量上限的2倍 即160毫升,且尿比重接近或低于1.005时，应 确定为尿崩症 对尿崩症须：应用抗利尿制剂，维持水电解质 平衡，维持周围循环的稳定 必要时监测中心静脉压 ??? （二） 应用抗利尿剂前,须先了解血电解 质情况 如不存在水潴留、低钠血症及抗利尿激 素异常分泌综合征(SIADH)时, 才可应用  （三）抗利尿剂只允许开临时医嘱 依据每小时尿量结合血电解质情况，来确 定用药与否，并随用药后的尿量调整剂量 禁止开固定的长期医嘱定时定量给药，以免 剂量不足或用药过度 （四）抗利尿剂的剂量须通过临床 探索 例如垂体后叶素，首次用较小剂量（成人 2.5－5单位）皮下注射, 以免造成少尿或 无尿 如剂量适当，注射后1小时应见尿量明显 减少，并能控制尿量在每小时50-150毫升 达4－8小时；否则，需追加或调整剂量 多数病例的适当剂量为成人每次5-10单位 （五）关注高钠血症与尿崩症的密切 关系 鞍区肿瘤术后病人一旦出现高血钠症 提示有尿崩症存在 提示尿崩症未得到有效处理 水份丧失已导致血浓缩 高钠血症的解除，可作为尿崩症受到控制的一项指标 加紧处理尿崩症 （六）停用抗利尿剂的指标 24小时尿量按每小时平均尿量计算 低于正常量上限的1.5倍时 成人：80毫升×1.5×24 = 2880毫升 无口渴或烦躁等症状 停药后仍须注意尿量、补钾及血电解质 （七）禁止术后常规使用甘露醇等脱 水剂 术后盲目使用脱水剂，不但无助于治疗 而且严重影响尿崩症的病情与诊疗 （八）术前常规测量体重 可能对术后出现水、电解质紊乱的 鉴别诊断会有帮助 讨 论 对尿崩症的误诊 3例术后尿崩症的病人，在尿量每小时小于50毫升时，被当作 “急性肾衰” ，或由于心率过速、血压下降被当作“心衰”，而被严格限制入水量，结果都濒临严重休克, 出现意识障碍 经立即施行中心静脉压测定，均显著偏低；血液生化检验结果均显示血浓缩；才明确是尿崩症处理不当所致。给予补液、抗利尿剂和纠正酸中毒后，才转危为安 1例术后多尿，未经确定为尿崩症，而 多次使用抗利尿剂；另1例确定为尿崩症的 病人开了垂体后叶素较大剂量的长期医嘱 两例均导致医源性类似 SIADH 的水中毒 表现，经及时停用抗利尿剂，并限制入水， 才脱离险境 对电解质紊乱的认识 除了高钠血症与尿崩症密切有关以外，低钾血 症也与尿崩症有关 尿量增多的病人，须额外补充钾制剂以防治低 钾 钾的补充按1克氯化钾/1000毫升尿量来估算,大 部分由口服或鼻饲给入 低钠血症 术后形成低钠血症的原因可能有二：  肾脏排出的钠过多，导致体内钠的绝对量减 少而形成，即所谓 脑性盐耗综合征（CSWS） 体内保留的水分过多，导致血液内钠的稀释而 形成，血浆渗透压明显降低，体重增加，即所 谓抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 低钠血症的处理 二者的处理方法迥异 ： CSWS 需补充高渗氯化钠, 并给予醋酸脱氧 皮质酮(DOCA)或促肾上腺皮质激素(ACTH)， 以增进肾对钠的回吸收 SIADH 须严格限制入水量，成人800毫升/天 即可见效，重症者需利尿剂及3％氯化钠 当有低钠血症存在时，禁止使用抗利尿剂 尿崩症期间水与电解质的补充