胆道外科_培训课件.ppt

* 急性重症胆管炎①雷诺氏五联征②右上腹及剑下腹膜刺激征③WBC18.3×109 治疗:关键在抗休克同时手术解除梗阻,降低胆道压力,控制胆道感染。常用胆总管切开、T管引流。 */95 T管逆行胆道造影 术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后10～14天进行。 经T管注入20～30ml有机碘造影剂(浓度为15～20％)。 头低位30°，先左侧卧位注入10ml，再转至右仰卧位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。 如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。 */95 非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。 加强抗生素，使用激素。 急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆: “总攻”排石。 */95 胆道镜 */95 中药“总攻”排石 排石汤(主药金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g等)。 先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩(所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电极等治疗，使Oddi括约肌开放(开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。 适用于:①胆总管内直径小于1cm结石；②肝胆管“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤有其他严重疾病，不适于手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。 */95 非手术治疗 利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。 内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。 急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。 Charcot三联征＋血压下降＋神志改变＝雷诺(Reynolds)氏五联征。 */95 病因病理 病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 病理:胆道梗阻、胆压升高 胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。 胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘→胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。 */95 诊断治疗 临床表现: Reynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40℃、黄疸、休克P＞120、神志改变。 WBC＞2万、血小板↓凝血酶原时间延长。 治疗: 原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。 准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降温 手术:胆总管切开减压取石、Ｔ管引流 非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD */95 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性阑尾炎(尤高位者) 急性膜腹炎 胆道蛔虫病 右肾结石 黄疸肝炎 冠状动脉供血不良 几种胆胰疾病的鉴别 急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎 病 史 女性多，45岁高峰，有诱因，反复发作，间歇期消化不良 发病年龄不定(中青年多)可有诱因，反复发作，有胆囊病史 任何年龄，以儿童、青年多尤农村者，有吐、便虫史或不当驱虫史 常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒、暴食史 症状 右上腹持续疼痛，阵发加重，发展时呼吸、改变体位加重，放散至右肩胛部 剑突下闷胀痛→绞痛，向腰背放散 突发剑突下剧烈钻顶样阵发绞痛，肢冷面白、大汗、弯腰捧腹，间歇期形若无事 突发持续性上腹、左上腹或脐周、腰背痛，呈腰带状痛(胸6-腰1)，合并胆石、蛔虫可绞痛，向左肩放散 症状 急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎 呕吐 ＋ ＋ ++或吐虫 ＋ 寒战 - ＋ －→＋ - 发热 + + －→＋ + 黄疸 10%-20% 发病24h出现、波动 - ＋ 大便 无特殊 色浅 如常 如常 小便 无特殊 色深 如常 如常 合并症 常（－） 可有 多有 休克、ARDS 体征 急性胆囊炎 胆总管结石 胆道蛔虫 急性胰腺炎 压痛 右上腹压痛 上腹深压痛 - 上腹→肋脊角 反跳痛 －→＋ － － ＋ 肌紧张 ＋炎症发展→扩大 可不显 - + 莫菲征 ＋ － － － 肿大压痛胆囊 1/3-1/2＋ ＋ － 上腹肿块