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骨科护理查房记录 组织查房 □护理部□ XXX 科 □其他 查房类型 □业务查房 □行政查房□教学查房□其他 查房对象 □科内护士 □轮转护士□进修实习护士□其他 查房形式 □床旁□示教室□护士办公室□其他 查房方法 □预告式□随机□其他 科室：骨科 查房时间： 主查人： 职称：护士 查房题目：胸12压缩性椎体骨折 时间： 记录人： 参加人员： 查房目的：了解胸椎骨折患者围手术期的护理要点，健康教育。 查房重点：护理重点、功能锻炼要点 胸椎压缩性骨折：是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型，多以第11、12胸椎骨折和第1、2腰椎骨折最为多见。 病因：间接暴力（最常见）肌肉拉力直接暴力 临床表现：1、外伤后脊柱局部疼痛，活动受限、畸形、压痛2、可有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。 【病情介绍】 一般资料 床号：6 姓名：张正伟 性别：男 年龄：58岁 婚姻状况：已婚 家庭住址：重庆市巴南区跳石镇大沟村7组12号 文化程度：小学职业：工人现病史患者患者因“车祸致胸腰段背部部疼痛伴活动受限1天”于2015年07月21日来院就诊。门诊“1、胸12椎体压缩性骨折,2，胸背部皮肤挫擦伤收入我科住院治疗。入院后医嘱予以二级护理、输液、止痛、预防血栓、积极完善相关术前检查等对症治疗。于2015年7月28日在全身麻醉下行“胸12椎骨折后路切开椎弓根钉棒复位内固定术”，术后医嘱予以一级护理，持续心电监测，低流量氧气吸入，输液、抗炎、活血化瘀、补液、预防双下肢深静脉血栓形成等对症治疗，今日术后49天。 既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认有肝炎等传染病史，无手术吏、过敏史，无烟酒嗜好。 支持系统育有1子，入院后一直由其儿子及老婆照顾，费用由第三方支付。 入院护理查体 测T：36.5℃P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 专科检查 视：脊柱无畸形，胸腰段背部部肿胀，有少许皮肤挫擦伤.触：胸腰段背部肿痛，活动不能，双下肢肢远端感觉、血循、皮温正常，足背动脉搏动可扪及。 动量：双下肢膝反射、跟腱反射、肌力正常，浅深感觉（-），浅深反射（-），病理反射（-）。实验室检查及辅检（阳性） 术前：7-21：CT提示：T12椎体压缩性改变、胸椎退行性改变磁共振：1、胸12椎体压缩性骨折。2、腰椎退行性改变。3、L4/5、L5/S1椎间盘变性、突出。4、腰背部皮下水肿。 心电图:窦性心律，完全性右束枝阻滞。 血压波动在正常范围。 术后：7-31： 彩超：左侧背部有一纤维瘤可能。8-3:CT:骶尾部骶4、5椎体骨折。 治疗过程7-21：卧床制动，输液、止痛、预防血栓（气压泵治疗）等对症治疗，且积极完成检查，拟择期手术7-28：全身麻醉下行“胸12椎骨折后路切开椎弓根钉棒复位内固定术”，术后引流管两根，双下肢感觉运动存在。医嘱予以一级护理，持续心电监测，低流量氧气吸入，留置导尿，输液、抗炎、活血化瘀、补液，祛痰、预防双下肢深静脉血栓形成、持续镇痛泵止痛等对症治疗。 　 7-29：停心电监测、血氧饱和度监测及一级护理。患者诉上腹不适，医嘱予以泮托拉唑钠静脉滴注7-31：拔除术区引流管8-2：拔除尿管，患者自行解出小便 8-3：停止静脉输注消炎药 8-8：静脉停用护胃、活血化瘀等药物，同时停止雾化吸入等治疗 8-9：医嘱予以改善微循环（小牛血清去蛋白）治疗 8-14:停止所有静脉输液治疗，患者持续口服消肿止痛药8-26遵医嘱予以患者佩戴保护支具下床活动 现在护理评估： 患者现精神状态较好，饮食、睡眠较好。大、小便通畅。基本生活需要得到满足。一般情况好。生命体征平稳。双上肢、双下肢肌群肌力5级。术区伤口已拆线。家属陪同下床活动，患者诉活动时、久坐骶尾部疼痛不适，手术部位轻微胀痛。 护理问题及措施 术前 P1疼痛：与骨折有关 护理措施：1评估疼痛的性质、程度、时间、频率。2根据评估内容采取相对措施。3患者在中度疼痛时给予高乌甲素，甘露醇静脉输注，重度疼痛时给予肌肉注射止痛针。4轻度疼痛时，指导患者尽量卧硬板床休息，进行合理的心理疏导，教会患者学会自我放松的技巧，分散注意力，减轻疼痛。5协助患者翻身时采取轴线翻身，以减轻疼痛，转移患者时采用平托法。6在进行各项护理操作时，动作轻柔，保持病室安静，减少对患者的刺激。 评估：疼痛能耐受。 P2便秘：与活动减少、环境改变有关。 护理措施：1、饮食指导，适量进食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜水果，多饮水。2、按摩腹部，促进肠蠕动，利于排便。3、遵医嘱给予通便药物，帮助排便。 评估：使用药物后患者能正常排便 P3生活自理缺陷：与活动受限有关 护理措施 ：1