腹腔镜术中出血与止血20100331.pptVIP

腹腔镜术中的出血与止血 文辉清 广州医学院第一附属医院微创外科中心 什么是术中出血 需要针对出血特别处理：压迫、凝固、结扎、缝合、钳夹、扩大切除等，增加补液、输血、止血药物 不包括：不要压迫就止血的渗血，但是广泛渗血或长时间渗血，导致失血量大到影响，，， 什么是“术中大出血”？ 没有确切的界定 较大的血管破裂较快的出血速度手术者感到意外 必需紧急制止和补救 处理难、时间长，结果出血量“大” 出血部位 以LC为例: 胆囊三角内的胆囊动脉主干 胆囊静脉 胆囊管、肝总管汇合区细小血管分支 胆囊床 肝实质破损 与胆囊粘连的组织 出血量的估计 开放手术－－往往被低估， 　创面层次广泛、轻快吸引蘸血，积聚少，感觉多 LC，吸引蘸血难，积聚且放大，错觉、紧张 判断镜下出血情况是值得讨论和重视的 控制腹腔镜手术中出血的特别意义 保持视野清晰 减少失血 无出血手术 术中出血的控制情况 镜下不能及时控制的：大出血 镜下可以暂时控制的：危险出血 镜下可及时控制、彻底处理的：小出血 不需处理的：渗漏出血 影响出血的因素 操作动作效应超出术者预期（牵引撕裂、结扎、钳夹、缝合不当等） 成像：光强弱、穿透力、距离、反光　　　视野、视角多变 设备与器械的异常、组织运动、其他意外 不同血管的出血与止血特点 静脉 动脉 大动脉、中动脉、小动脉 渗血（毛细血管） 对待出血的原则 预防为主、步步为营杜绝大出血防止多点出血避免过度电凝 避免惊慌，措施确实 具体止血方法 开腹手术的止血方式基本上全部可用压迫、钳夹、结扎、缝合、钛夹、填塞 术 中 遇 到 出 血 的 处 理 步 骤 1、纱条压迫、无损伤抓钳夹住暂时控制,立即控制 2、冷静的判断 3、选择恰当的止血方法 警惕大出血 对大出血：　几秒钟内试行压迫或钳夹止血 　　几分钟之内决定是否中转为LC或开腹 对危险性出血，需要选择恰当的方法 注意操作动作 动作要可视：随时监视腹腔内的所有动作，避免损伤其它组织 剪切要可控：（稳、轻、准），操作钳剪的细长与鞘管、杠杆作用，反弹 止血要可靠：凝血管够长，电刀接触够准、层次够清、 时间够用 层次要可辨： 重视术者的思想准备 时刻准备处理意外出血才是合格的术者！ 总是步步为营、预防出血才堪称外科专家！ 除非不分开任何组织除非不作任何操作除非不接触病人否则，随时面临着出血可能！ 术中预防出血 全面探查、判明类型、层次分明、步步为营 容易出血的：姑息＝明智 　　宁可分破胆囊壁要保全胆囊床（粘膜切除） 　　宁可多留点胆囊管要保全胆总管（次全切除） 　　宁可中断、中转、中止手术 容易切除的：严谨才有安全　层次清晰、头脑清醒、随时警惕，追求无出血 LC术中处理出血的几个误区 心理：满足、依赖 头脑：思辨、认识、判断、悟性 手臂：操作技能 习惯与性格：可改变－－难改变！ 满足于电刀和钛夹 缺乏训练和信心，怕打结、缝合 依赖操作简单的钛夹止血 钛夹止血只适合于少数 依赖设备与器械 高级设备绝对可靠吗？ 每种止血方法都是相对的 操作可引起撕裂、擦挫、挤压、戳穿、变形 钳夹、结扎、缝合、电凝后可松动，再出血 对出血情况缺乏良好的判断 实际上需要开腹止血的情况很少： 　　a、大出血 　　b、镜下处理无效 　　c、需要精细修补血管 心理上：开腹手术操作快，看得准确 认识上：镜下视角、视野易变有利有弊 性格与习惯观念与技能 观念：镜下解剖清晰程度、操作精细程度、结扎缝合的可靠程度都不够 性格急躁、操作粗造，追求“快”，不求精确 经常遇到出血，浴血奋战，险象环生多少次侥幸过关，也难免几回遗害无穷 录　　像 　　　谢　谢 * * A 第一孔 B 手术区域 C 其它部位： 局部结构器械与设备的性能手术者 只能蚕食不能鲸吞 通过蚕食达到‘精’吞 热止血（热物理）：电刀、超声刀、等离子、激光、PK刀、 冷止血（机械作用）：压、夹、扎 生物制剂：明胶海绵，止血纱布，蛋白胶，微纤维止血胶原 血管栓塞： 临床常用方法：　纱条压迫 　　钳夹控制　 　　定点电凝 　　使用钛夹 　　结扎缝合 紧急时如何用？