申込日年月日.doc

申請日　　　　　　年　　　　月　　　　日 Job No.　　　　　　　　　　　　　　（????記載欄） CSC　認証申請書 株式会社　コスモス?コーポレイション　御中 CSC認証書の交付を受けたいので、 「CSC認証システム説明書.(QAF340)」の内容および製品の評価に必要なすべての情報を提供することに同意致します。 認証申請者（CSC認証書、試験成績書の宛先） ※CSC認証書、試験成績書には社名および住所のみ記載されます。 社名 ： 住所 ： 〒 （フリガナ） ： 代表者名及び役職名 ： 申請に関する責任者　 社名 ： 住所 ： 〒 責任者名 ： 署名又は捺印 所属?役職 ： TEL ： FAX ： E-mail ： 申請いただいたお客様の個人情報は、試験?認証等の業務に係る連絡、調整並びに当社が実施しております他の業務の ご案内や各種情報の提供に限り使用させていただいています。 お願い　：　①申請の際には、署名又は捺印押印された原本をご提出ください。 　　　　　　　②認証申請者と申請に関する責任者の法人が異なる場合は、「委任状」を必ずご提出ください。 　　　　　　　③□にチェック又は■をお願い致します。 　　　　　　　④当該申請書内容に記載して頂いた情報に基づき評価試験を実施します。 申 請 受 付 印