乙肝孕妇抗病毒策略幻灯片.pptVIP

概 述 乙型肝炎病毒的慢性感染是全球性的公共卫生问题，我国目前有HBV携带者约9600万，女性占40%，孕妇携带乙肝病毒约5-10%，围产期母婴传播是HBV最主要传播途径之一。 自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来，婴儿感染率已明显下降，但仍有约10%的婴儿阻断失败。 研究表明：母婴阻断失败的主要原因是宫内感染，而发生宫内感染的婴儿目前尚无补救措施。 孕妇血清中HBV-DNA载量与母婴传播呈正相关，降低母血病毒载量能降低宫内感染的风险。 阻断母婴传播是乙肝的源头预防。 “母婴传播”概念 指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲； 尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲； 在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。 母婴传播途径 一是宫内传播。婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒，这种垂直传播方式引起的感染约占5-15%，母婴阻断失败主要发生在宫内感染的病例。 二是产程传播。即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥落时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘，进入脐带血，而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大，这种情况也最为多见。羊水和阴道分必物也含有病毒，也可以传播乙肝。 三是分娩后。婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以传播乙肝病毒。? 母婴传播的高危因素1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关高风险： HBV-DNA1×106 copeis/ml;低风险： HBV-DNA 1×103-6 copeis/ml；极低风险：HBV-DNA1×103 copeis/ml。2、胎盘屏障的完整性3、胎儿的遗传易感性4、E抗原的相关性胎盘结构 孕期用药 拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。 替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。 对照组不用药物干预。 其他入选标准、孕期监测、分娩期处理、新生儿联合免疫等都一样，比较两种药物的疗效优势、药物副反应、胎儿安全性影响等。 检测指标 干预组孕妇每月一次检测血清HBV-DNA定量、肝功能、心肌酶谱，胎儿B超+常规孕检项目等； 监测HBV-DNA载量下降情况，评价抗病毒治疗效果。 胎儿宫内生长发育监测； 服药的顺从性及副反应。 对照组孕妇亦接受相同的孕期监测。 初步结果 孕28周开始服药 4W：HBV-DNA下降2-3个对数； 8W：HBV-DNA下降3-4个对数； 12W：HBV-DNA下降至103-4或转阴。 替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久） 拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。 母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。 母婴阻断效果评价 母婴阻断成功标准：新生儿出生后12个月随访期内HBsAg阴性，同时HBsAb阳性且滴度≥10 IU/L。 母婴阻断失败标准：新生儿出生后12个月随访期内HBsAg和HBcAb均为阳性，伴有或不伴有HBeAg阳性。 免疫无应答标准：新生儿出生后12个月随访期内HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论HBeAb及HBcAb阳性或阴性。 免疫低应答标准：新生儿出生后12个月随访期内HBsAg阴性，抗-HBs阳性但滴度10 IU/L。 宫内感染标准：新生儿出生后在注射疫苗和HBIG前外周静脉血HBsAg阳性且规范主被动联合免疫而持续1年仍阳性。 谢谢 慢性乙肝女性妊娠期的治疗 大约1/3的乙肝女性在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗 但是： 干扰素的疗效是有限的，只有不到30%的患者治疗成功 核苷酸类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药 慢性乙肝女性妊娠期的治疗 如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全 停用拉咪呋定致乙型肝炎孕妇重度发作死亡一例。海峡医药 2005年第17卷第四期报告。这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕 拉米夫定在妊娠早期的安全性 在HIV感染女性中的研究： 在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定预防HIV的性传播 妊娠后继续抗病毒治疗，预防HIV的母婴传播 所以，HIV感染的女性妊娠均需要全程服用拉米夫定和齐多夫定治疗。 J Infect Dis, 1998,1785:1327-33 Lancet, 1999,座机电话号码:1084-9 拉米夫定在妊娠早期的安全性 美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在2003年7月已经监测到3583例使用了抗逆转录酶药物拉米夫定、那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定的母亲所生婴儿，其中1391例在妊娠早期即使用药物治疗。 结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.1% Am J Obstet Gynecol, 2004,1913:985-92 替比夫定在妊娠期的应用 替比夫定属于妊娠