肝肺综合症修改版图文.pptVIP

肝肺综合征 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院陆慰萱 肝肺综合征（Hepato-Pulmonary Syndrome HPS 1884年Flükiger首次描述：37 岁肝硬化的女性患者，紫绀、杵状指，尸检发现肺血管扩张。 1956年Rydell and Hoffbauer报道：22岁肝硬化男性患者,肝、脾肿大，SO2 73％，尸检发现肺内A-V分流。 1977年Kennedy and knudson首次提出HPS概念； 定义 肝病和与之相关的肺血管扩张，并有不同程度动脉血氧分压 PaO2 减低的一种临床和病理生理综合征. 应同时具备肝功能不全、肺血管扩张、低氧血症三联症. 流行病学 国外报道：肝硬化患者肺血管扩张发生率40％，发展至低氧血症约15％,死亡率可达41％. 我国目前缺乏HPS流行病学资料. 病因 各种原因引起的肝硬化 慢性活动性肝炎 急性重型肝炎 胆汁淤积 非肝硬化性门脉高压 α－抗胰蛋白酶缺乏症 Wilson病 酪氨酸血症等HPS患者可以是肝硬化失代偿、肝功能改变也可不明显。 发病机制： 其发生与肺血管扩张和分流形成有关。 肺血管扩张 一氧化氮 内皮素 降钙素基因相关肽 血红素加氧酶 其它 雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、5-羟色胺等 分流形成 肺内分流 门肺分流（－）肺血管扩张 1.一氧化氮（nitric oxide, NO） ：生理作用：维持血管张力及机体血流动力学稳定。肝功能受损门静脉高压时，因肠道细菌移位及内毒素血症，内毒素和TNF-α等细胞因子激活一氧化氮合成酶（NOS基因上核因子-κB调控作用位点，诱导NOS基因表达， 使NO产生过量，从而导致肺血管异常扩张。 （－）肺血管扩张 2.内皮素（endothelin, ET）ET-1是目前已知最强的缩血管因子，其ET-A受体主要存在于血管平滑肌，ET-B受体主要分布于内皮细胞。正常情况下，仅少量ET-1腔内释放，与内皮细胞上的ET-B受体结合，通过增加eNOS活性和NO量扩张血管效应，防止血管过度收缩。实验表明HPS时体内产生的ET-1经血循环至肺时，优先结合ET-B受体，发挥舒张血管效应，同时肺内皮细胞ET-B受体的表达明显增加，使肺血管对由ET-1介导血管扩张效应更加敏感。 （－）肺血管扩张 3.降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRF）一种强烈的血管扩张因子，是调节局部肺循环及呼吸功能的重要递质 。HPS患者CGRF含量明显高于肝硬化患者，可能通过拮抗ET的缩血管作用，使肺血管对缩血管因子的敏感性下降，从而缺氧性肺血管收缩功能被抑制。 （－）肺血管扩张 4.血红素加氧酶（heme oxygenase, HO）和一氧化碳carbon dioxid, CO研究表明，CO和NO一样是重要的气体信号分子，参与松弛血管平滑肌过程。在实验性HPS发病过程中，HO-1/CO系统是除NOS/NO系统之外的另一重要因素。 （－）肺血管扩张 5.其它：肝功能不全时，雌激素、肾上腺髓质素、胰高血糖素、血管活性肠肽、5－羟色胺等扩血管物质不能被灭活或门脉高压时经门体分流和淋巴通道直接进入肺循环。同时肺血管内皮对缩血管物质敏感性的下降，无功能性肺前毛细血管交通支开放、低氧性肺血管收缩功能障碍仅为正常的75%和部分HPS患者可能存在肺血管生成发育异常有关因子的作用，也是发病的重要原因。 （二）分流形成 1.肺内分流：肺内毛细血管前交通支开放，导致肺内动-静脉分流异常增加，引起低氧血症。 （二）分流形成 2.门肺分流：门-肺静脉吻合支的形成是HPS患者氧合能力下降的重要原因，主要由门脉高压所致。门肺分流导致动脉性低氧血症，同时肝硬化伴有高动力循环，循环时间缩短，进一步加重了低氧血症。 总之，HPS时一方面气血之间弥散距离增加、弥散面积相对减少因血容量增加和弥散时间的缩短因心输出量增加血流加快，导致弥散功能障碍，肺通气血流比例失衡。 另一方面动静脉交通形成肺内右向左的分流使HPS发生低氧血症。 发病机制 临床表现 肝病表现：肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张、肝、脾肿大。 呼吸困难：（20％患者为首发症状），常起病隐匿，发展缓慢，较有特征性的表现是平卧呼吸，即端坐或站立时的呼吸困难在平卧时得以缓解。其他：发绀或杵状指，头痛、手足麻木等过度通气表现。 一般检查 （－）肝功能检查 （二）血常规 （三）血气分析和肺功能检查 （四）CXR和HRCT （－）肝功能检查 肝功异常：绝大多数有胆红素、转氨酶升高，球蛋白增加，白/球倒置等。 （二）血常规 门脉高压脾功能亢进者，可有血三系减低。消化道出血者可出现贫血。 （三）血气分析和肺功能检查 ABG： PaO2 ↓，P（A－a）O