肝移植术后的监护图文.pptVIP

* 2.3.2 肝移植术后早期并发症观察与护理 肝移植术后早期并发症的风险与移植肝功能恢复密切相关，全身状况也常常与移植肝功能状态互为因果，因此ICU期间并发症的观察及护理涉及多学科内容。 * * ⑴术后出血 最常见的原因是①凝血功能异常②血管吻合口出血或血管结扎线脱落③腹腔内感染或脓肿侵及血管等。 腹腔积血可能成为感染源，所以一旦发生，应该给予充分的 引流，必要时需再次开腹清理积血。 * * 观察和护理 黑便、呕血的观察。 观察引流液的变化，正常24-72h引流量逐渐变少，色泽变淡，突然发生的大量血性液体引流出来,提示大出血的可能。 观察腹部体征,尤其是移动性浊音的变化,出现血性腹水的时候,应该考虑出血的可能。 术后常规监测凝血指标,为纠正凝血功能紊乱提供实验室资料。 常规使用H2受体阻滞剂（它拮抗组胺引起的胃酸分泌） ,预防急性胃黏膜病变和应激反应导致的胃肠道出血。 * * ⑵血管并发症（肝动脉栓塞） 血管并发症是造成肝移植术后死亡的重要原因。肝动脉栓塞形成是最常见的血管并发症。 观察和护理 少数无症状，多数表现为进行性肝功能损害、发热、神智改变、低血压和凝血功能障碍等。 发生时间：移植后数天至两周内发生。 术后保持低凝状态是预防肝动脉血栓形成的重要措施。 * * ⑶胆道并发症 肝移植后胆道并发症发生率高达10%-30%，死亡率10%，包括胆漏、胆石、T管移位、出血、感染、胆管狭窄等。 可以表现为典型的腹膜炎、腹腔内局限性积液、不明原因的发热。可以发生在吻合口、远离吻合口的胆管其他部位。 胆道并发症的观察和护理 严密观察腹部情况 观察体温的变化,尤其是不明原因的发热时 观察黄疸情况 做好T型管的护理（放置T管的目的在于胆道支撑口引流胆汁） 按医嘱给予护肝药,加强营养支持 皮肤护理 * * ⑷ 急性排斥反应 肝移植的排斥反应可发生在术后任何时间。急性排斥反应一般发生在5-21天内，临床表现缺乏特异性，需要肝穿刺活检证实。肝移植术后患者出现急性排斥反应采用冲击疗法可缓解症状。 大剂量甲强龙（500-1000mg冲击2-3天。 * * 监护要点 观察有无排斥反应的征象:精神委靡,食欲减退,体温的变化,皮肤和巩膜黄染是否加深。尤其应注意体温，体温升高常表示患者发生感染或排斥反应。 注意对T管的观察,因为它是观察肝移植术后是否发生排斥反应及移植肝功能恢复的窗口，应密切观察胆汁的颜色、量，正常每天的胆汁引流量大于100 ml,金黄色,透明、质地黏稠。如胆汁颜色变淡，分泌量减少及混有絮状物等则考虑排斥反应发生、淤胆或合并胆道感染，应立即报告医生处理。同时观察皮肤及巩膜黄染消退的情况、腹部体征的变化情况。 按医嘱及时准确采取血标本送检，以监测肝功能各项指标及FK506血药浓度，一旦排斥反应确定，应及时给予抗急性排斥治疗。 * * ⑸ 感 染感染是肝移植病人死亡的最常见的原因之一，由于其手术是一个大的创伤，加之术后免疫抑制剂的使用，使患者的免疫力下降，感染的机会增加，常见有切口、肺部、泌尿道，腹腔、胆道、皮肤黏膜等感染。 * * 监护要点 对病人采取保护性隔离措施，有条件者将患者安置在有空气净化设施的房间，每日3次用消毒液擦拭治疗桌及地面，病人所需物品应严格消毒后方可使用。 严格无菌技术操作，保持伤口干燥，不受污染，若有伤口渗出，应及时更换，并注意无菌操作。保持各静脉插管及桡动脉处干燥清洁，每日更换手术贴膜和肝素帽，如有污染、血迹、需及时更换。探视者进病房时穿洗手、隔离衣、戴口罩、帽子。 肺部是感染的好发部位，故应加强肺部护理，早期采取半卧位，鼓励咳嗽及深呼吸运动，进行有效排痰。 加强基础护理，患者保持六洁（口腔、皮肤、会阴、头发、手、足），口腔护理每日3次，每日两次用温水擦拭患者全身，保持皮肤清洁及时更换消毒衣裤，防止皮肤感染。 定期进行血培养、痰培养、及各引流管的培养。 * * ⑹ 移植肝原发性无功能 典型的移植肝PNF表现为移植肝再灌注后水肿、颜色不均、胆汁质量差、受者意识障碍、低体温、循环不稳定、少尿、低血糖、高血钾、顽固的代谢性酸中毒、凝血功能恶化等，这是最严重的肝功能异常，需要再次移植。 * * 监护要点 患者的精神状态:如果术前患者精神状态良好,术后应该较快清醒,否则表示肝功能不全。 肝功能的检测：术后常规每日检查肝酶谱、蛋白、胆红素等,了解肝功能的变化趋势。 观察胆汁量和质的变化。 凝血功能检查。 观察电解质、肾功能和酸碱平衡的改变。 * * 7疼痛护理 肝移植术后由于手术创伤大，术后疼痛剧烈，为避免损伤肝脏，术后不使用强效镇痛药，但应密切观察镇痛药物的疗效及副作用，同时应协助患者调整舒适的体位，在翻身、咳嗽等变换体位时用手按压伤口，弯曲双腿，减少伤口张力。 有资料显示术后24 h