麻醉学-分娩镇痛.pptVIP

分 娩 镇 痛 广东省人民医院麻醉科赵国栋 ※ 分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛 。 ※ 80%的初产妇分娩时的疼痛难忍、情绪紧张、焦虑烦躁。 ※ 助产率↑剖宫产率上升 ↑。 ※ 产妇胎儿并发症、致残率↑，死亡率↑。 分娩镇痛技术是使人们减少痛苦，提高生活质量的有效方法一个国家的分娩镇痛从侧面反映了该国经济发展和国民综合素质水平。发达国家分娩镇痛率远远高于发展中国家。国家分娩镇痛率剖宫产率英国85%10-20%法国35-75%10-20%匈牙利35-75%10-20%西班牙35-75%10-20%澳大利亚10-35%10-20%新西兰10-35%10-20%奥地利10-35%10-20%新加坡10-35%10-20%瑞典10-35%10-20%中国1%50% 分娩疼痛的机制产程产生部位和机制 牵涉部位神经传导和定位疼痛特点 第一产程子宫收缩下腹部早期T11-T12内脏痛、钝痛 （子宫收缩痛）宫颈扩张肠后期T10-T11弥散定位不明确产道伸展和扩张 会阴部对中枢神经镇痛药物敏感第二产程阴道和会阴痛阴道、直肠S2-4躯体痛 （娩出阶段痛）和骶部定位准确尖锐、明确对局麻药敏感器械助产子宫、阴道阴道、直肠T10以下对中枢神经镇痛和会阴痛和骶部药和局麻药敏感腹部、背部 第一阶段疼痛 来自子宫肌肉收缩产生的疼痛，为内脏疼痛，疼痛定位不明确，有放射至低背部、骶部，一些产妇甚至感觉背部疼痛更明显于腹部疼痛。 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加需氧增加胎儿氧合减少呼吸性碱中毒、脱水，间隙性胎儿氧合减少（机制尚不清 需氧增加、过度通气呼吸停顿和低氧血症（常因功，可能因机械因素引起胎盘能性残气量降低和使用镇静药） 氧转运减少） 心动过速、血压升高有严重心血管疾病者可致心血管胎儿血流减少失代偿（尤其高龄产妇）胎儿酸中毒 高糖血症、血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺增加血管收缩和心血管压力过大胎儿血流减少 （以及ACTH、ADH、皮质醇）妊娠高血压甚至高血压危象胎儿酸中毒氧耗增加、子宫收缩受影响代谢性酸中毒加剧代谢性酸中毒胎儿酸中毒 （因低氧血症、儿茶酚胺和脱水） 儿茶酚胺引起胃泌素增加、胃滞留、胃内酸性增加恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、不合作 分娩镇痛的影响因素 ★生理因素：年龄、分娩次数。 ★心理因素：态度、经历、认知、教育、环境、自信心。 ★神经体液因素：内源性阿片类物质升高水平，激素变化水平，胎盘内物质及体内P物质水平等，均是决定痛阈值提高和痛觉减退的神经体液因素。 分娩镇痛对产妇和胎儿的影响有利方面不利影响产妇产妇胎儿降低基础代谢率抑制呼吸呼吸抑制增加活动自由抑制循环肌张力低下维持循环系统的稳定局麻药中毒 Apgar评分降低避免发生代谢性酸中毒抑制宫缩保持血糖平衡降低氧耗预防：适当的镇痛方法及药物选择保持内环境稳定保持心理稳定增加愉悦感刺激PRL分泌 分娩镇痛技术 理想的分娩镇痛： ※对母婴影响小； ※易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的要求； ※避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； ※产妇清醒，可参与生产过程； ※必要时可满足手术的需要。 经皮电神经刺激（TENS）作用机理 ※关闭较大的传入神经纤维（Aα和Aβ）的疼痛传入通道。 ※激活体内内啡肽的产生 。两个刺激电极分别置于T10-L1和S2-4水平椎旁 。 It was first recorded as a treatment for pain in AD 46interference withFHR monitoring 全身使用阿片类药物镇痛 ★哌替啶：50-100mg肌注，24h后重复；0.5mg/kg静注， 1-2h重复。 ★布托啡诺 ：1-2mg肌注。 ★芬太尼 ：50-100μg静注，1h后重复。 注意事项：① 镇痛效果有时不理想，孕妇在宫缩期仍疼痛，而在间歇期嗜睡。② 静脉用药过程中需避免药物过量引起孕妇通气不足以及胎儿、新生儿呼吸抑制。 吸入麻醉镇痛面罩或经口吸入亚麻醉浓度氧化亚氮（50%氧化亚氮和50%氧气的混合气体），最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec。宫缩开始时吸入，宫缩高峰过后停止吸入，药效在两次宫缩间期便可消除。据统计，如果N2O使用得当，50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效。 常用50% N2O吸入15秒 开始产生中枢性镇痛效果 吸入麻醉镇痛的优点 √满意的镇痛效果及遗忘作用； √对心肺功能无影响； √低浓度下孕妇清醒，可保持喉反射及咳嗽反射； √低浓度下无毒性，对胎儿无影响； √不抑制宫缩，疼痛减轻后有利于孕妇向下用力屏气； √吸入镇痛联合阴部神经阻滞可满足产钳助产时的镇痛需要； √