脑卒中后抑郁发病机制的研究进展.docVIP

脑卒中后抑郁发病机制的研究进展脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，主要发生在脑血管疾病后，表现为情绪低落、兴趣减少、睡眠障碍、食欲不振、悲观厌世、甚至产生自杀想法及行为等。PSD严重阻碍卒中后神经功能恢复，增加病死率、致残率，降低患者生存质量，增加家庭及社会经济负担，因此PSD是制约患者社会功能康复和生活质量的重要因素。另外有报道称PSD有增加自杀和死亡率的可能[1]。目前，PSD在神经内科和康复学科已经得到越来越高的重视。然而PSD确切的发病机制尚不明确，目前有关研究提示与神经解剖学、免疫异常、细胞因子、脑源性神经营养因子、神经递质、脑血管病危险因素等相关。我们就PSD的发病机制结合近年来的相关文献进行如下综述。1 与解剖学有关的发病机制有研究结果认为，大脑中的病变部位是决定脑卒中患者是否发生PSD 的重要因素之一。国内的相关研究表明，PSD 的发病率以左侧大脑半球高于右侧；且后遗症期PSD 发病率高于急性期[2]。有学者认为大多数人为右利手，其优势大脑半球在左半球，而左侧半球在语言文学、逻辑思维、分析计算等方而起着主导作用，因此左侧大脑损伤易致精神疾患。有研究通过MRI检查发现，左侧边缘叶皮质-纹状体-苍白球-丘脑通路破坏参与了PSD的形成。另有研究表明，海马和杏仁核的结构及功能改变与抑郁情绪的产生也密切相关。2 与炎性反应有关发病机制炎症因子是抑郁发生的重要机制之一[3]。Anisman H等研究提示，炎症因子导致抑郁的发生。有外国学者认为，脑卒中后的炎症反应与PSD关系密切，可能是在炎症的情况下导致机体内环境失衡及代谢紊乱，从而影响了脑内神经递质分泌平衡状况，从而导致抑郁。国内最新研究证实：血清IL-1B、IL-6、TNF-α等细胞因子可能在抑郁的发病过程中发挥着重要的作用[4]。细胞因子蛋白在PSD组明显降低，其中血管内皮生长因子与抑郁症发生密切相关[5]。VEGF在神经营养、突触的再生及海马神经的再生过程中发挥了重要作用，相关研究也表明，VEGF的表达水平与抑郁严重程度呈明显的负相关。Sun等的动物研究显示，拉莫三嗪可以逆转慢性不可预见性温和应激，模型（chronic unpredictable mild stress，CUMS）大鼠降低的前额及海马VEGF蛋白表达，并可以改善抑郁情绪。3 与脑源性神经营养因子失调有关发病机制细胞因子可能通过特定的信号来调节脑的神经营养因子，从而影响神经的可塑性。脑源性神经营养因子（Brain derived neuro-trophic factor，BDNF）是一种重要的神经营养因子，在PSD的发生及对预后的判断中可能发挥了极其重要的作用[6]。有研究表明，抑郁患者血清BDNF含量下降，抗抑郁治疗后可使血清BDNF含量升。国外的研究也证实了BDNF与精神和神经疾病的病理生理及抗抑郁药物的作用机制有关。还有学者指出，胰岛素样生长因子（IGF-1）与脑源性神经营养因子协同使用具有更显著的促进海马再生以及抗抑郁效果，并指出脑源性神经营养因子的抗抑郁疗效依赖于IGF-1。4 与神经递质失衡有关发病机制PSD的发生与左侧半球脑卒中时更容易破坏NE能神经元与5-HT能神经元及其通路有关，而这两种递质水平的下降则是引起抑郁发生的一个重要原因[7]。缺血性病变阻断了来自中脑和脑干的投射，致使NE、5-HT和多巴胺的含量下降，导致PSD的发生。应用PCR技术分别检测了PSD、卒中后非PSD及健康人的5-HT转运体基因启动子位点基因型等位基因频率，结果提示5-HT转运子基因的多态性可能是PSD的易患因素[8]。谷氨酸能神经系统在PSD中的作用日益显著，也给PSD的治疗带来了新契机。有研究发现在急性缺血性卒中后3个月时，汉密尔顿抑郁量表14的患者前额叶谷氨酸水平显著高于HDRS≤14的患者。炎症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、慢性疼痛、糖尿病等导致体内谷氨酸上升的疾病也是抑郁发生的危险因素。5 与其他因素有关发病机制近年来研究表明，PSD的发生与部分急性脑血管病的危险因素有关。急性脑血管病的危险因素包括很多，如高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、吸烟、肥胖、运动较少、同型半胱氨酸（Hcy）升高、血清胆红素升高等。有一项研究表明，糖化血红蛋白HbA1C水平较低以及Mattis痴呆量表的主动/持续部分（Mattis Dementia Rating Scale initation/perseverance subscale，MDRSI/P）评分较低的脑卒中患者更易患PSD。有研究认为，高同型半胱氨酸水平与PSD有明显相关性，血同型半胱氨酸水平高的脑卒中患者相对更易发生PSD。此外还有研究表明高血清胆红素与脑卒中后抑郁的发生也有一定关系，当