腰麻后发生心跳骤停1例.doc

腰麻后发生心跳骤停1例1临床资料患者，男性，年龄54岁，体重98Kg，身高170cm。主因双膝间断疼痛伴活动受限20年，加重伴畸形5年入院，诊断为双膝重度骨性关节炎，合并高血压5年，择期在腰硬联合麻醉下行双膝人工关节置换术。患者年轻时是职业举重运动员，多年来因行走受限，活动量逐年减少，体格检查示双股骨四头肌萎缩明显，双下肢严重O型腿畸形。术前心脏彩超提示左室舒张功能减退，左室射血分数（LVEF）59%。ECG提示窦性心动过缓，Ⅰ度房室传导阻滞。其他检查未见明显异常。术前未给予麻醉前用药。患者入室后平躺，吸氧，HR 54次/min，SpO2 97%。局麻下行右颈内静脉置管输液，右桡动脉穿刺置管测压，BP 161/64mmHg，右侧卧位下于L2，3行腰硬联合穿刺，见脑脊液后给予0.5%布比卡因3ml，于硬膜外腔向头端置管3cm。此过程患者未诉任何不适。当患者由右侧卧位翻身为平卧位时，诉胸闷不适，并迅速出现淋漓大汗，面色苍白，烦躁，意识模糊，此时ECG示HR快速下降至32次/min，出现缓慢型心律失常，BP也呈进行性下降至71/35mmHg。静脉快速推入阿托品0.5mg，麻黄碱10mg，羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液快速扩容，未见有效。患者进而出现意识消失，呼之不应，ECG示HR降至6次/min，动脉压波形转为直线，提示心脏停博。立即胸前叩击，胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素1mg，阿托品1mg，氢化泼尼松60mg，同时行气管插管。气管插管置入时心脏复跳，伴轻度呛咳，给予机控呼吸。HR升至145次/min，动脉BP升至125/46mmHg，SpO2 96%。急查血气分析：pH 7.28，BE-7.6mmol/L，血钾4.1mmol/L。追加氢化泼尼松60mg，给予5%碳酸氢钠150ml，不到10min，患者意识恢复，呼唤名字能点头应答，此时人机呼吸对抗明显，给予自主呼吸。20min后患者出现流泪、频繁呛咳、咽管、烦躁，不耐气管插管，拔除后诉心慌，此时心率121次/min，SpO2 98%。30min后心率逐渐下降并维持在85次/min左右，血压稳定在140/55mmHg左右。查血气分析：pH 7.32，BE-3.2mmol/L，血钾4.4mmol/L。患者意识清楚，自我感觉不再心慌，测麻醉阻滞平面在T6。考虑到心跳骤停时间极短，患者很快恢复，决定继续手术。为降低手术风险，保证患者安全，和家属协商后决定暂行右单膝人工关节置换术，手术历时2h，术中患者平稳。术后送ICU继续观察，随访无任何并发症。术后追问病史，患者告知近年来曾有几次严重腹泻后晕厥的病史。2讨论考虑本例患者出现的心脏停博是血容量不足产生心血管反射和迷走神经过度兴奋的共同结果。一方面，研究表明，当静脉回心血量减少时，可启动位于心脏的bainbridge反射和Bezold-Jarisch反射，反射性地引起心率减慢。以上两个反射在椎管内阻滞时尤为明显。椎管内阻滞后，特别是患者循环血容量不足时，静脉回心血量减少，前负荷显著降低，腔静脉、右心房和左心室压力感受器兴奋，通过以上两个反射，可出现严重的心动过缓，甚至心脏停博[1]。本例患者有多个原因导致回心血量不足：①术前禁食禁饮致容量不足，麻醉前未适量扩容。②椎管内阻滞后下肢血管扩张，回心血量减少。③翻身加剧血流动力学骤变，血压剧降。回心血量的不足兴奋了以上两个反射，出现了严重的心动过缓，最终导致心脏停博。此患者对上述两个反射比较敏感。患者近年来曾经几次严重腹泻后晕厥，可能是严重腹泻后虚脱致血容量减少，启动以上两个反射，导致心率过慢，心脑供血不足，出现晕厥。加之患者肥胖，双膝畸形，行走不便，多年来活动量小，致使心血管储备及代偿功能极差，增加了心脏停博的风险。另一方面，迷走神经过度兴奋可能是导致本例患者心跳骤停的另一重要原因。早期的文献指出，迷走神经过度兴奋可能是导致蛛网膜下腔阻滞期间心跳骤停的主要原因[2]。尤其是在体位变动时如果合并有效循环容量不足，可引起心血管迷走反应致心跳骤停[3]。本例患者由右侧卧位翻身为平卧位时，出现了出汗、面色苍白、低血压、晕厥等迷走神经兴奋导致的迷走症状。迷走神经兴奋加重了患者心脏原有的Ⅰ度房室传导阻滞，可能导致了Ⅲ度甚至完全性传导阻滞，最终导致心跳骤停。心跳骤停是麻醉严重并发症，及时发现心跳骤停，并实施有效的胸外按压，以保证冠状动脉和大脑供血，这对于患者的转归密切相关，心肺复苏的起始时间对预后至关重要[4]。本例患者抢救及时，复苏成功，得益于动脉血压连续监测和团队合作。第一时间发现心跳骤停，瞳孔未散大，胸外按压，气管插管，静推肾上腺素等多项抢救操作同时进行，没有耽误延迟，患者整个过程SpO2未低于92%，使脑损害降低到最小水平。参考文献：[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北