急性上消化道出血的中西医救治幻灯片.ppt

急性上消化道出血的中西医救治 主讲：胡 珂 [概述] 定义：上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。临床表现为呕吐和（或）黑便。 （四）胃癌 ①年龄大 ②反复持续黑便或大便OB(+) ③厌食、体重下降，贫血（与出血量不成正比） ④疼痛性质改变 ⑤幽门梗阻 （五）食管下段－贲门粘膜撕裂综合征（马-韦氏综合征） ①剧烈呕吐后出血（腹内或胃食管内压力突然上升），尤其酗酒所致 ②先呕吐食物或干呕，再呕血 ③呕吐鲜血，一般量不太大（血压、脉搏变化不大） 2、选择性腹主动脉造影：准确率80% 尤其对于血管畸形者价值大 指征： （1）急诊内镱未发现病因或急性出血 （2）内镜禁忌症 时机：活动性出血（出血0.5mL/分，即大便OB+++） * * 急性上消化道出血是重要且常见的急症之一，发病率约50—150个/10万，占内外科住院总人数的1—2%。误诊率近20%，约有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右，特别是食管曲张静脉破裂出血（EVB），可达到40%左右。 本病属于中医吐血，便血范畴，多因胃中积热，或肝郁化火，或阴虚火旺，损伤胃络；脾胃虚弱，气不摄血。 [诊断要点] 一、判断出血量 1、轻度：估计出血量500ml，黑便成形，偶有头昏、心悸、HR、Hb无明显变化。 2、中度：估计出血量500----1000ml，大便稀，柏油样，可有呕血、心悸、口干眩晕或见昏厥，HR100次/分左右，BP下降，但未至休克，Hb70---100g/L 3、重度：估计出血量1000ml（也有认为应为500mL），呕血、黑便次数多，眩晕、心悸、口干、尿少或已无尿，甚至汗出、肢冷，神志恍惚或昏迷。HR120次/分，BP下降，收缩压80mmHg，HB70g/L 注： 出血量多少除了根据大便的质、量、色、次、有无呕血等判断外，还要结合出血速度，出血快者休克多 二、判断出血部位 黑便——胃、十二指肠球部；EV未破裂，但有少量渗血。 咖啡色——胃，十二指肠 球部；胃 呕血高位：体、底、贲门，出血量不一定大。 呕血 鲜血或夹暗红血块：EVB；胃出血快，量多；食管下段－贲门粘膜撕裂综合征。 三、判断病因： 可分为非门脉高压性和门脉高压性两大类 （一）PU（占50-70%） ①长期性、周期性、节律性上腹痛。 ②出血后疼痛缓解 ③出血往往有诱因（尤其是DU）：精神紧张，疲劳，饮食。 约20-30%的PU会出血 （三）急性胃粘膜病变 ①应激状态：烧伤、颅脑损伤、败血症、休克。 ②多在原发病后2-12天出现。 ③间歇性反复发作。 ④服用损伤胃粘膜药物，饮用烈性酒。 （三）EVB ①酗酒史、慢性肝病史、吸血虫病史 ②肝硬化特征、门脉高压、肝功能损害 ③诱因：粗糙食物，进食过快，腹压高（排便、腹水史） ④出血后出现腹水。 ⑤脾脏：出血之初可能触不到（脾储存血释放），1-3天后可触及。 要注意肝病例、胃病同时存在的情况，或肝硬化合并PU、门脉高压性胃病(PHG). (六)胆道出血 ①胆绞痛病史，先痛（剧痛）后出血 ②发热、黄疸、触及肿大胆囊 ③反复出血，量大或小 四、判断出血是否停止 继续出血或再次出血迹象： （1）反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪呈暗红色。 （2）伴肠鸣音亢进 （3）胃管抽出物为较新鲜血 （4）休克后，经补液、输血，血压、中心静脉压（CVP）仍有波动，或稍有稳定又再下降 （5）在补液量和排尿量足够的情况下，原已患有肾脏病患者的Bun持续不降或再次上升 （6）Hb，RBC，红细胞压积（HCT）持续下降，网织红细胞持续上升 五、诊断检查 1、急诊胃镜：准确率80-94% 出血后24-48h内检查，尤其对急性胃粘膜病例变，马-韦氏综合征价值大。 指征： （1）便血 （2）呕血经治，血已止 （3）经积极治疗不能止血，配以内镜下止血治疗 （4）神志清楚，收缩压≥100mmHg，Hb70g/L [治疗] 一、建立静脉补液通道（2-3根），补充血容量 补充血容量 首先输入CO.NS,并可暂用0.9%NS或5%GNS，重度休克时，应予双管道输液并输血，速度视心肺功能而定。心肺功能正常者，输血60滴/分，快速输血有引起心衰的可能。高龄或合并有心脏疾病者可酌情予西地兰0.2-0.4mg静注。 血容量补