2015编职业卫生现场调查记录表.doc

职业卫生现场调查记录 目 录 表1 基本情况调查 2 表2 岗位定员 4 表3 主、辅原料调查表 5 表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 6 表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表 7 表6 卫生辅助设施调查表 8 表7 建筑卫生学调查表 9 表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 10 表9 机械通风调查表 11 表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 12 表11 个人防护用品调查表 13 表12 职业病危害事故应急救援调查表 14 表13 个人工作日写实记录表 15 表14 职业健康监护调查表 16 表15 职业卫生管理制度调查表 17 表16 职业卫生档案管理调查表 18 表17 职业卫生专项经费调查表 19 表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 20 表19健康教育情况 21 表1 基本情况调查 LBYWP/CX31-01.01 单位名称 机构代码 企业类型 □国有□集体□股份合作□联营□有限责任公司□股份有限公司□私营□港、澳、台商投资□外商投资□其他 规模 □大型企业 □中型企业　 □小型企业　 □隶属于大型企业的小企业 建厂时间 年 月 所属行业 地址 邮编 法定代表人电话 联系人 联系电话 竣工日期(控) 投产日期 设计单位(控) 施工单位(控) 计划投资金额（万元）(控) 实际投资金额（企业固定资产）（万元） 职业卫生专项投资金额（万元/年） 职业卫生 职业卫生机构 职业卫生管理人员职数数 职业病危害接触人员参加工伤保险合同中职业病告知 职业病危害培训情况 项目试运行 职业病危害申报情况 周围自然环境或社会环境描述 生产工艺简述： 总的工艺流程（简易流程图，最好提供电子版或打印纸质版）： 总的厂房布局图及车间内部设备布局图（请提供电子版或打印纸质版）： 组织机构表(简图，电子版或打印纸质版) 调查人 陪同人 日期： 表2 岗位定员-01.02 生产部门 岗位/工种数因素 注： 工程运行人员 人，其中管理人员 人，工人 人，工人中女工 人。 外包人员的情况说明 调查人 陪同人 日期： 表3 主、辅原料调查表-01.03 序号 名称及缩写(t) 储存量(t)存场所 注：“该产物产生的工序如何厂放状态如填写如明确填写成 调查人 陪同人 日期： 表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表-01.04 类别 名称及缩写 主产品 注：类别填写产量要填写计量单位 调查人 陪同人 日期：表5 主要或辅助产装置表-01.05 主要或辅助型号地点面积 动力设施 变配电站数量（个） 高压侧（kV） 低压侧（kV） 车间变配电间（个） 高压侧（kV） 低压侧（kV） 自备发电机数量 规格型号 锅炉数量 规格型号 供水（t） 中水复用（t） 污水处理站 处理工艺 处理量（t） 注：主要内容是生产设置在工艺中的主要作用机的主要内容填写矿石破碎查人 陪同人 日期：表6 卫生辅助设施调查表-01.06 车间/栋/层 车间办公室室衣室女卫生 室 数 蹲位 盥洗龙头数 个/每人 是否分柜存放工作服 男 女