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第二节 急性胸痛 第十四章 急性疼痛 主要教学内容 一、概 述 胸痛的鉴别诊断 历史回顾 十八世纪 Heberden 已清楚地描述了心绞痛症状； 直到二十世纪初的1912年， Herrick 描述了急性冠状动脉血栓形成的临床特征，报道了第一例存活的AMI病例； 但是，这一重要发现当时并未引起重视，直至医生们能客观地证实患者胸部不适及其相关的症状确实是源于心脏。 　　1959年Sones采用选择性冠状动脉造影术对已知或怀疑冠状动脉疾病的评价和治疗发生巨大变化； 　　1962年 Day组建了第一个冠心病监护病房（CCU），使急性心肌梗死的死亡率从43%降至19%。 1970年漂浮导管的应用使大面积心肌坏死致心源性休克患者的治疗有进一步的提高。 80年代DeWood 等在AMI早期施行了冠脉血管造影并证实，在出现症状 4 小时内梗塞相关的冠状动脉完全闭塞。这一报告和Rentrop给AMI患者冠脉内应用链激酶的经验宣告进入溶栓治疗时代。 90年代 进入了介入治疗冠心病的新时代…… 流行病学 缺血性心脏病一直是首要的死亡原因。根据1999年WHO公布的死亡原因资料，中国与美国心血管病死亡率分别占31.7%、 44.3%。 美国每年导致约一百万人死亡，多数为猝死。 心血管急症是导致猝死的最主要原因。 我国心脏性猝死人数有逐年增加的趋势，且中青年突发心脏性猝死也有所增长。 另一项国内870例调查，猝死人群中80%以上有心血管病史。 美国每年发生急性心肌梗死人数约125万，心脏性猝死人数为40万。 ＡＣＳ的概念 　　　传统上我们把冠心病分为独立的几个部分：稳定型心绞痛、不稳定心绞痛（UA）、NSTEMI、STEMI。随着对冠心病研究的不断深入，发现： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ST段抬高型心梗（STEMI） 具有共同的病理基础：粥样斑块形成、不稳定斑块、斑块破裂、并血栓形成。 提出了：急性冠脉缺血综合征（ACS）的概念； ACS是指一系列心肌缺血导致心肌损伤及坏死，包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ST段抬高型心梗（STEMI） 心绞痛分级： 一级：一般的体力活动（如走路或爬楼）不引发心绞痛； 二级：正常活动轻度受限，心绞痛在行走，爬楼或情绪紧张时发作； 三级：正常体力活动严重受限，心绞痛发生在平路行走数百米，或上一层楼时； 四级：不能承受任何体力活动，心绞痛症状可能在休息时出现。 不稳定型心绞痛也被称为逐渐加重心绞痛，梗死前心绞痛，中间综合征和闭塞前综合征。 不稳定型心绞痛应被认为是AMI的预兆，应积极治疗。 AMI（急性心肌梗死）被定义为心肌坏死。AMI的诊断需具备以下三条WHO标准中的两条： 1、胸部不适超过20分钟，有持续缺血病史； 2、ECG特征改变； 3、心肌酶试验阳性。 病理生理学 心肌氧供/氧需失衡：劳累、运动… 粥样硬化斑块、内皮损伤、粥样硬化斑块破裂、脱落 血小板聚集和血栓形成 血栓造成血管不完全或完全闭塞，心肌缺血，最终严重的导致心肌梗死。 冠状动脉造影证实冠脉病变 冠状血管痉挛 急性冠脉综合征的另一重要原因是冠状血管痉挛，血栓形成后血管局部介质引起血管痉挛，进而影响血液流动，血管闭塞数分钟内中枢和交感神经张力增加，β受体上调，同时α受体兴奋导致冠脉痉挛加重。大约10% AMI发生冠状动脉痉挛后致血栓形成，因此而促发心脏性猝死。 急性心肌梗塞 1、胸痛或胸部不适 急性胸痛中有9-15%的病人被确诊为AMI，18-60%的病人是不稳定心绞痛，对不稳定心绞痛病人随访30天，有20%的病人发生AMI或猝死。 胸痛或胸部不适的特点应包括：症状性质、部位、放散症状、时间、发作频率、疼痛类型、疼痛变化及缓解方式。 同时应注意病人的身体语言，其叙诉不适时，握拳和按压胸部（Levine 征）大多与心肌局部缺血有关。 心绞痛是一种不易定性和定位的内脏不适感觉，包括憋闷、扼窒感或紧缩感觉。如感觉为疼痛，其特点通常为麻木或疼痛。也会伴随相关症状，如呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑。 2、体检 除非病人有明显的心功能衰竭，通常体检对判定心肌局部缺血表现作用不大。神志变化，周围灌注状况，出汗，肺部罗音，颈静脉怒张，第三心音（S3）和第四心音（S4）心音常可为AMI心功能不全提供证据。 3、实验室检验 心电图： 心电图（ECG