硝酸酯类药物应用课件.pptVIP

硝酸酯的药理学特性及其在心血管疾病中的应用 内 容 提 要 1980年 发现新的硝酸酯药理作用:抑制血小板聚集;改善血 粘度;改善缺血所致的心肌代谢异常;抑制血管平滑肌增生等. 1987年 发现硝酸酯细胞水平的作用机理：NO供体药物 1992年 被美国Science杂志选为当年的明星分子(Molecule of the year) 1998年 NO的研究获”诺贝尔生理医学奖“ 1999年 德国柏林举行“硝酸酯---120年”大会 2010年 中华医学会心血管分会组织主委、专家编纂的硝 酸酯药物临床应用的中国专家共识。 硝酸酯血液动力学效应 抗心肌缺血治疗的原理 硝酸酯类药物的分类及代表 硝酸甘油（Nitroglycerin, NTG） 二硝酸异山梨酯（Isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉（注射液） 单硝酸异山梨酯（Isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少应用 二硝酸异山梨酯（ISDN）及其代谢 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2003-2006-2007 ACC/AHA /ESC/中华医学会心血管学分会 中华心血管病杂志编委会 药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐 - 舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作 (I-B) - ?-阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制 症状 (I-B) - 单用?-阻滞剂效果不佳时合用钙拮抗剂或长效硝酸酯 (I-B) - 若?-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替 代 (I-C) 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体 阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用 或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯 类，应注意避免耐药性产生 (IIa-C). 2009 ACC/AHA 成人心力衰竭诊疗指南 2009 ACC/AHA 成人心力衰竭诊疗指南 在许多临床情况下需要加用血管扩张剂: 对于血压不低、 利尿剂和标准口服药物治疗 （如维 持此前的心衰用药——若适用）后效果不佳、充血性 症状持续的患者，可加用静脉血管扩张剂 （如硝普钠、 硝酸甘油或奈西利肽） 。 无论使用何种药物，医生应确保实际的血管内容 量是充足的，患者的血压能够耐受扩血管药物。 2009 ACC/AHA 成人心力衰竭诊疗指南 合并高血压、冠脉缺血或明显二尖瓣反流的 心衰患者是使用硝酸甘油静脉制剂的理想人群。 然而，硝酸甘油具有快速耐受性，高达20%的心 衰患者可发生硝酸甘油抵抗， 甚至在大剂量时。 2009 ACC/AHA 成人心力衰竭诊疗指南 可同时扩张静脉和动脉的硝普钠能降低前负荷和 后负荷，也能扩张肺血管。 相关的疗效证据有限， 通常需要进行有创性血流动力学血压监测。 硝普钠有可能引起显著的低血压，一般在监护状态下使用； 长时间静脉输注硝普钠会导致硫氰酸盐中毒，尤其有肾功能不全时。 硝普钠对于伴高血压或重度二尖瓣反流合并左心室功能不全的严重充血性心衰患者可能有效。 2010年我国急性心力衰竭诊断和治疗指南 指南强调: 血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量显 著减少的患者应尽早应用。 小心控制药物剂量和速度，合适的剂量应使平均 动脉血压降低10mmHg左右，需防止血压过度下降, SBP降低至90～100mmHg以下应减量或停用。 常用的种类有硝酸酯类（硝酸甘油、二硝酸异山 梨酯）、硝普钠、乌拉地尔以及rhBNP（新活素）。 硝酸盐耐药性机制假说 1、血容量扩张学说:长期→容量↑→抵消前负荷降低，但使用利尿剂无效 2、—SH基耗竭学说:细胞内胱氨酸释放SH→环鸟甘酶→NO↑，但NO氧化SH。 3、神经激素激活学说: RAAS系统反向调节 4、自由基氧化NO:其中血管紧张素Ⅱ是重要的氧自由基生产者. 5、低亲和力和高亲和力硝酸盐受体：高敏感受体↓(许多临床支持调高剂量仍然有效). ①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜 间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等 停药的反跳现象--- 停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在这段无硝酸酯类药