抗心绞痛药物(30分钟讲稿)(阅读).docVIP

第二十八章 抗 心 绞 痛 药 Antianginal Drugs 在各类电视和电影当中，我们经常可以看到这样的一个场景：一个人在和别人激烈争吵后忽然用左手捂住胸口，满脸汗水，痛苦地弯下腰去，同时伸出手去找药。一般情节会朝两个方向发展：如果他及时地服用了药物，我们会看到很快他的症状就缓解了，呼吸也慢慢平稳了；如果这个人没有及时服药，我们就会看到他不一会就摔倒在地上，再也没有站起来。大家说说看，这个人是怎么啦？ 对，这个人是心绞痛发作了。那么，什么是心绞痛呢？ 心绞痛(angina pectoris ) 是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。其临床表现为胸骨后部压榨性疼痛，常放射至左肩、左上肢等左侧肢体。持续数秒至数分钟。最常见原因是动脉粥样硬化。 根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型：劳累性心绞痛：自发性心绞痛：以及混合性心绞痛。劳累性心绞痛包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛和恶化型心绞痛。临床上又把初发型心绞痛、恶化型心绞痛和自发性心绞痛统称为不稳定型心绞痛。 那么，心绞痛是怎么发生的呢？请大家来看这幅示意图。 正常情况下，心脏的供养和耗氧是处于平衡状态的。决定供氧的因素主要是冠状动脉的血流状况，决定耗氧的因素主要有心肌收缩力、心率和心室壁肌张力。而心室壁张力又和室内压、室内容积成正比。当冠状动脉粥样硬化或者痉挛导致冠脉血流不足的时候，就会导致供氧减少；当心肌收缩力增强、心率加快、心室壁张力增加的时候，就会导致耗氧增加。这样心肌的供氧和耗氧失去平衡，就会导致致心肌暂时性缺血缺氧。这时由于缺氧产生的代谢产物（例如乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽、K＋等）就会聚积在心肌组织，刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛。 从这幅图我们也可以看出来，任何增加供氧，减少心肌耗氧的药物，都能够治疗心绞痛。 临床上常用的抗心绞痛药物有三类：硝酸酯类、β受体阻断药和钙拮抗药。 临床上除了药物治疗，常用心绞痛的治疗手法还有饮食治疗，也就是低盐低脂饮食；以及介入治疗等等。 言归正传，我们首先来学习第一类药物：硝酸酯类 硝酸酯类 Nitrates 这一类药物都含有硝酸多元酯结构，脂溶性高，其中以硝酸甘油最常用。我们来看一下硝酸甘油的化学结构，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。除了硝酸甘油以外，这类药物还有硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯和戊四硝酯等。我们重点学习代表药物硝酸甘油。 硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨醇酯 硝酸甘油nitroglycerin 硝酸甘油是1864年诺贝尔发明的炸药的主要成分，1879年Willian Murrel首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗。硝酸甘油（nitroglycerin）作为硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞痛已有一百多年的历史，由于它具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济实用等优点，到今天仍然还是防治心绞痛最常用的药物。 首先我们来看一下硝酸甘油的 【体内过程】 硝酸甘油口服因受“首过消除”的影响，生物利用度仅8%，而且起效慢，因此临床不选用口服给药的方式。 不能用口服，那么可以采用什么形式来给药呢？ 对，可以采用舌下含服的方式。舌下含服（sublingual）。同学们可以卷起舌头，互相看一下，舌下有非常丰富的静脉血管丛。硝酸甘油可以直接通过舌下毛细血管吸收进入血液，2-5分钟发挥作用。 舌下含服的生物利用度可以达到80%。作用可维持20～30min。因为药效持续时间比较短，所以一般仅仅用于急救。 硝酸甘油除了能舌下给药，还有其他的给药方式吗？有的。 硝酸甘油因脂溶性强，也可经皮肤吸收，用2％硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可以维持较长时间的有效浓度。 硝酸甘油的代谢是在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶还原成水溶性较高的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出。 这是硝酸甘油的体内过程。 那么硝酸甘油为什么能够治疗心绞痛呢？ 【药理作用】→重点内容 硝酸甘油的基本作用是松弛各种平滑肌，但是对不同组织器官的选择性有差别。它对血管平滑肌的作用最明显，能舒张全身静脉和动脉，尤其是静脉。对胃肠道、胆道、支气管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱，没有治疗价值。由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管，因此能够产生以下的作用： 首先，它能够降低心肌耗氧量 1）最小有效量的硝酸甘油就可以明显地扩张静脉血管，特别是比较大的静脉血管，从而减少了回心血量，降低了心脏的前负荷，心腔容积缩小，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短，使得心肌耗氧量减少。 2）稍大剂量的硝酸甘油就可以明显的扩张动脉血管，