胸痛的鉴别诊断和诊治流程.ppt

再灌注策略—危险和获益 静脉溶栓 直接PCI * * 时间 时间 急性冠脉综合症（ACS） 不稳定心绞痛（胸痛、ST压低、心肌标志物—） 非ST抬高心肌梗死（胸痛、ST不抬高、心肌标志物＋） ST抬高心肌梗死（胸痛、ST抬高、心肌标志物＋） 此外致命性胸痛 主动脉夹层（胸痛、高血压、CTA ＋ ） 肺动脉梗死（胸痛、呼吸困难、 CTA ＋ ） 自发性气胸（胸痛、呼吸困难、 胸片＋） 高危病人！！！ 胸痛部位 胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛 局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等 4．胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹 绞窄性并有重压窒息感——心绞痛、 剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死 刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎 突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛——主动脉夹层 胸痛伴气促——心肌梗塞、气胸 5．持续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤 时间短暂：心绞痛 持续时间很长且不易缓解：心肌梗死 6．影响胸痛因素 诱因 加重与缓解因素 劳累、体力活动、精神紧张 深呼吸、咳嗽与体位 进食 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢 影响因素 急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻 功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发 ，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。 影响因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解； 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 7、伴随症状 1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛 3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎 查 体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温 皮肤：皮肤苍白、发汗 骨骼、肌肉：压痛、运动受限 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏强弱 神经系统：运动异常 * * 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI * * 重要的实验室检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 　肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 　肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等 * * 处理流程 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危； 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道； 动态的严密观察病情变化； 对生命体征稳定的，首先获取病史和体征； ?进行有针对性的辅助检查； 处理流程 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 忌用强镇静剂、镇痛剂 可能需要下病危，作好沟通解释工作 非致命性胸痛 慢性稳定性心绞痛 肥厚梗阻性心肌病 心脏瓣膜病（主狭、二尖瓣脱垂） 心包炎 X综合征 心脏神经症 带状疱疹 胆心综合征 肋软骨炎 、肋间神经痛 反流性食管炎 危及生命的胸痛  急性冠脉综合症(ACS) 　 不稳定心绞痛（UA） 　 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层（AAD） 张力性气胸 * * 急性胸痛提示严重疾病， 呼叫120 EMS： 12导联心电图 吸氧，监测血压 建立静脉通路 按照STEMI 救治流程操作 急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规