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病例分析 　 病例分析 医学基础理论知识的积累 临床经验的积累 逻辑性推理 临床思维建立 应试技巧 病史采集： 由点到面 病例分析： 由面到点 . . 病史采集 病例分析 两个必备条件： 1、基本的临床医学知识和实践经验 －基础 2、一定的解题技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。 病例分析 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 四个步骤 ： 一、诊断及诊断依据 （一）诊断 （二）诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 ：为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。 四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案 一、诊断及诊断依据 诊断原则（principles of diagnosis)： 一元论 多考虑常见病、多发病； 先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病 先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病 实事求是，抓准重点和关键 （一）诊断 最难也是最关键的第一步。 病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。 1.主诉 主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。 读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。 主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。 2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。 右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而 有黄疸、发热－胆道系统疾病？ 右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。 在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。 3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例， 查体触及右下腹包块，大便潜血（+）－结肠肿瘤？ 病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助 检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。 1． 诊断 一定要写全，要主次有序。 第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。  次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道， Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。　 诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如膈下游离气体－消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间 清醒期－硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等－脑疝；脾破 裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休 克症状，要加以注意。 诊断举例： 1.慢性风湿性心瓣膜病 2.二尖瓣狭窄 3.心房纤颤 4.心功能Ⅲ级 5.肺部感染 1.慢性支气炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 4.心功能Ⅳ级 1.冠心病 2.急性前壁心肌梗死 3.心功能Ⅳ级 4.心源性休克 （二）诊断依据 把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助 检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是 诊断的重要依据。 一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。 （三）、鉴别诊断 将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。 如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。 要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种 。 鉴别诊断 1、围绕主要症状考虑 呕血：肝硬化；溃疡，肿瘤 2、围绕病变部位考虑 心绞痛－心肌梗死 3、病史资料中不能排除的疾病 尿毒症病人尿糖阳性－糖尿病 四、进一步检查 是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。 咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。 明确诊断的检查：心梗、肺炎 鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔 可能出现的并发症的检查： 甲亢－心脏病变 高血压－肾脏病变 对诊断进行分度和分型; 高血压－分度，眼底 糖尿病－分型，胰岛素释放试验 肾病综合征－肾穿刺活检 5．