中医医院等级评审申请.doc

江苏省中医医院等级评审申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 级 等 申 请 等 级 级 等 申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 江苏省中医药局 二○一一年四月 A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿ （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿＿＿＿ （M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿（人） A2—1—2就诊病人疾病构成 A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—2—1—1 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—2 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—3 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—4 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—5 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—6 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—7 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—8 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—9 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—10 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—2—2—1 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—2 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—3 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—4 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—5 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—6 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—7 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—8 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—9 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—2—10 （疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2—1—3—1 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—5 （死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—2教学任务 有 □ 无 □ A2—2—1接受进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2接受临床实习人数＿＿＿＿＿＿＿人 A3 医院领导 A3—1院级领导班子人数 正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人 A3—2院长 姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿ 文化程度＿＿＿＿＿ 专业＿＿＿＿＿＿ 职称＿＿＿