Kollef多耐药时代抗菌治疗策略.pptVIP

这是2006年美国的一个OPTAMA研究，这是15个中心的ICU来的细菌，包括大肠杆菌，克雷伯菌属和绿脓杆菌，我们可以看到碳青霉烯类药物从药效学指标上评价是最佳的。单独看看绿脓杆菌，仍然可以发现两个碳青霉烯类的药物美罗培南和亚胺培南对绿脓杆菌的不同，也就是美罗培南要好于亚胺培南。这张幻灯片告诉我们的是不同的给药频率和输注时间带来不同的效果。 * 在你所在的医院里面对重症感染的处理，比如呼吸机相关肺炎，有没有使用抗生素的方案？请选择。这个答案挺好，有三分之二的医生对于重症感染像VAP都有自己的治疗方案。 * 治疗VAP，抗生素的平均应用时间有多长，请大家选择。有60%选择的14天，还有10%左右选择大于14天，大概两周以上或者两周的抗菌药物治疗是大家常用的习惯。在我所在的医院里面，对于绝大部分的VAP来说使用抗菌药物的时间都是7到8天，当病人感染多重耐药的病原体而初始治疗失败的时候时间可能要长。 * * 接下来会以VAP作为一个例子来解释我理解抗菌药物降阶梯治疗策略。 * 这是关于抗菌治疗的基本原则：正确的给药途径（包括充足的剂量），临床经验中采取降阶梯策略，覆盖可能的病原体。最近的一些研究（比如替加环素的研究）告诉我们，有些药物即使在体外对要治疗的微生物有效或者较敏感，如果剂量使用不对，同样达不到想要的临床效果。 P. aeruginosa Acinetobacter ESBL+ GNRs MRSA Legionella Anti-Ps 3rd, 4th Cephalosporin (cefepime) or Carbapenem (imipenem), or Piperacillin-tazobactam (Zosyn), +/- AG or Anti-Ps-quinolone (C/L) Carbapenem +/- AG Carbapenem Linezolid or vancomycin Any FQ or macrolide * 这是几年前美国ATS和IDSA关于医院获得性肺炎治疗指南中的一段，如果怀疑这个病人感染多重耐药的病原体，就要采取广谱的抗菌药物治疗，这里有非常强调的一点，作为临床医生应该努力的寻找病人到底是不是有多重耐药病原体感染的危险因素。 * 这就是指南中推荐的对于具有多重耐药病原体感染危险因素的治疗，治疗推荐联合治疗的意见。首先选择一个广谱的具有抗假单胞头孢菌类的药物，碳青霉烯类，酶制剂的复合制剂。选择哪一个取决于所在地区地方性微生物耐药性的监测结果，要加上一个抗假单胞喹诺酮类药物或者氨基糖苷类的药物，根据要不要覆盖MRSA决定加不加利奈唑胺或者万古霉素。 在我所在的医院里面联合往往联合的是氨基糖苷类，这类药物可能会提供更宽的对革兰氏阴性杆菌的覆盖 * 这是几年前在我所在的医院里进行的关于VAP的研究，这个治疗方案包括了几个部分，第一个在我所在的ICU里面当怀疑有呼吸机相关肺炎的时候，采取的方案包括碳青霉烯类加上抗MRSA的药物，如果是有明显脓毒症的表现就加氨基糖苷类的药物，这是第一个初始治疗，接下来非常强调所有的病人都要接受很好的呼吸道分泌物的检查、血培养，包括几乎所有病人都要做支气管肺泡灌洗，根据这样的结果来实施积极的降阶梯策略，第三个几乎所有的病人治疗都在7到8天左右，除非有明确的指征表明要延长。 * 这样的措施使得病人接受正确治疗的机会明显增加，从50%增加到90% * 抗菌药物的平均使用时间从平均15、16天降到了8天。 * 还有一点非常重要的就是通过恰当的初始治疗和整体抗菌药物使用时间的缩短，使得耐药菌的出现明显的减少。这是我所在的ICU的常规做法。 这是一个接受外科手术的病人，这是术前的片子，没有发热，白细胞和氧合都很好，病人四天以后发生了变化，包括体温的增加，白细胞的增加和氧合的下降，影像学提示可能是发生了呼吸机相关肺炎，在留取了血培养、支气管灌洗标本以后，开始了美罗培南加万古霉素这样一个治疗，72小时以后病人的情况明显改善，包括体温的下降和白细胞的下降和氧合的改善。培养的结果出来是绿脓杆菌，治疗方案根据药敏的结果改成了对绿脓杆菌更具有靶向治疗的药物，整个治疗疗程7天。 * 这是一个法国的研究，使用的治疗VAP整个策略和方案与我们使用的非常相似。 * 结果发现大部分病人都接受了正确抗菌药物治疗，从而提高了生存率。 * 还有重要一点，在这个研究中有50%的病人成功的实行了降阶梯策略。 * 这个是几年前我们在美国发表的一篇文章，有300多个ICU呼吸机相关肺炎的病人，来看看初始治疗的方案和临床后果之间的关系。这样一个研究有两个重要