胫骨平台骨折的外科治疗-liu.doc

胫骨平台骨折的外科治疗 一、定义 胫骨平台骨折又被称为胫骨近端关节内骨折，胫骨近端骨折，胫骨近端关节面骨折，胫骨髁骨折等。我们认为以胫骨近端关节内骨折的称呼较为科学，以胫骨平台骨折的称呼较为通俗易懂。 由高能损伤所致的胫骨近端关节内骨折可合并神经血管损伤、骨—筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或挤压伤、或开放性损伤。Tscheme和Lobenhoffer强调了区别“单纯”胫骨平台骨折与骨折脱位的重要性。他们回顾了190例胫骨近端关节骨折，发现67％的半月板损伤发生于平台骨折型损伤，而在骨折脱位中90％有交叉韧带损伤和85％有内侧副韧带损伤。骨折脱位出现的腓神经损伤是单纯骨折者的两倍。他们用“膝部复合伤”这一术语来描述下列结构中两个或两个以上的严重损伤：膝部软组织筋膜、韧带稳定结构及股骨远端和胫骨近端骨结构。累及股骨远端及胫骨近端关节面的复杂性骨折中，血管损伤发生率为25％，骨—筋膜室综合征为25％。在19例复杂性骨折合并严重软组织损伤病人中，血管损伤为31％，骨—筋膜室综合征为31％，腓神经损伤为23％。当制定治疗计划时，准确地确定骨折类型及软组织损伤程度十分必要。 胫骨近端关节内骨折可由交通事故、严重撞击伤所致；而运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤也可造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松病人中。极高能损伤性骨折，常为开放性损伤，一般包括双髁粉碎性骨折及骨干广泛性粉碎骨折，且合并干骺端与骨干的分离，如SchatzkerⅥ型骨折。 二、骨折分类 1、Hohl和Moore胫骨平台骨折分类 胫骨近端关节内骨折的分类最初由Hohl提出，后来由Moore和Hohl改良为目前所常用的胫骨平台骨折分类(图1)。这种分类方法区分了5种类型原发性骨折及5种类型骨折脱位，骨折脱位的发生率占骨折的1/7。按Hohl和Moore分类，胫骨平台骨折分类包括：1型，轻微移位；2型，局部压缩；3型，劈裂压缩；4型，全髁型；5型，双髁型(骨折脱位类型见后述)。Hohl观察到这种分类方法在分类中具有较好的中间等级，它反映了伴随骨折的韧带和软组织损伤的程度，有利于评价预后。大部分作者建议：同时修复近端胫骨骨折所伴随发生的韧带及半月板损伤。 图1 Hohl和Moore描述的胫骨平台骨折分类：1型，轻微移位；2型，局部压缩；3型，劈裂压缩；4型，全髁型；5型，双髁型 2、Schatzker胫骨平台骨折分类(图2) I型——单纯劈裂骨折 典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用两枚横行松质骨螺丝钉固定。 图2 A．I型，单纯劈裂骨折；B．Ⅱ型，劈裂联合塌陷骨折，复位垫分离并在干骺端空虚处植骨，外侧楔形骨块置于外侧支撑钢板保护下；C．Ⅲ型，单纯中央塌陷性骨折，没有外侧楔形骨块，塌陷可在前方、后方或累及整个平台。塌陷垫高植骨后，外侧皮质最好用支撑钢板保护；D．Ⅳ型，内髁楔形劈裂分离， E．V型，注意干骺端与骨干的连续性存在，内固定两侧必须用支撑钢板保护；F，Ⅵ型，骨折特征是干骺端与骨干分离，髁部的骨折类型不确定，各类型均可发生，如双髁受累，胫骨近端应用双侧支撑钢板固定。 Ⅱ型——劈裂合并压缩骨折 侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者，如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧皮质支撑钢板固定。 Ⅲ型——单纯中央压缩骨折 关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑钢板固定。 Ⅳ型——内髁骨折 此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位、内侧支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。 V型——双髁骨折 两侧胫骨平台劈裂,鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。 Ⅵ型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折 除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上钢板固定。最近，提倡用钢针及钢丝固定治疗这些难以处理的骨折。 3、Hohl和Moore胫骨平台骨折脱位分类 Hohl和Moore骨折—脱位类型(图3)，除了伴发发生率较高的韧带损伤外，更常见的是半月板损伤，这一般是不可修复的；而神经血管伤的发生率更高，由I型的2％增加至V型的50％，总平均发生率为15％，这大致与典型的膝关节脱位相近。 I型——冠状劈裂骨折 Hohl五种类型骨折中最