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冠脉支架术后再狭窄的研究进展及防治策 冠心病是目前世界范围内危害最大的心脏病。在西方发达国家冠心病已经是发病率和死亡率最高的疾病[1]，在美国40岁以上男性发生冠心病的风险约是49%，女性是32%[2]，根据卫生部公布的1988-1996年我国冠心病城市和农村病死率的资料表明，9年内城市冠心病患者增加53.4%，平均每年增加5.9%，农村9年内冠心病增加40.4%，平均以每年5.0%的速度递增。卫生部统计信息显示，2006年我国每10万人中有183.7人死于心血管疾病，而2008年者有241人，分别占当年死亡构成比的34.8%和40.3%，在我国冠心病已经是成人心脏病住院和死亡的第一原因，而且存在不断上升的趋势，因此我国冠心病的防治工作十分重要，任务也异常艰巨。随着社会的发展、医疗技术的不断进步，冠心病的诊治技术也得到的迅速的发展，冠心病的治疗除了药物治疗，还包括介入治疗、外科治疗、基因治疗、细胞治疗以及中医针灸治疗。自1977年德国医生Gruentzig在瑞士苏黎世完成全球首例经皮腔内冠状动脉成形术开创介入心脏病学的新纪元之后，冠脉介入治疗因其较外科手术更加简便，对机体创伤小，疗效较佳、术后恢复快得到广大医务人员及患者的认可，单纯球囊扩张术后3-6个月的再狭窄率高达30%-50%，自1987年支架术的广泛应用极大的改善了经皮冠脉介入治疗的即刻和远期疗效，支架植入术后的再狭窄率由单纯球囊扩张的30%-50%降低到10%-20%，20世纪90年代后期，药物洗脱支架的出现使得经皮冠脉介入治疗的术后疗效又上了一个新的台阶，再狭窄率降低至10%以下，从单纯球囊扩张到冠状动脉内支架植入术(PCI)，从金属裸支架时代到药物洗脱支架的诞生，冠脉介入治疗得到了迅速的发展，冠脉介入医生为降低和预防支架内再狭窄做出巨大的努力，虽然冠脉介入技术取得了巨大的发展，但是随着DES在复杂病变（如左主干病变、分叉病变、钙化病变）和高危患者中的广泛应用，许多临床观察发现DES再狭窄率高于10%[3、4、5]，可以预料将会有越来越多的DES术后患者发生支架内再狭窄，因此冠脉支架术（PCI）后再狭窄（ISR）仍然是临床介入治疗的难题，冠脉支架内再狭窄的机制、影响因素及防治的基础和临床研究从未停止。1.1冠脉支架内再狭窄的定义及分型 冠状动脉支架植入术后再狭窄(ISR)定义和分型应用较多的是Mehran等[6]提出的分类方法，即再次进行冠状动脉造影是管腔直径减少50%以上。其可分为阶段内再狭窄和边缘再狭窄。阶段内再狭窄不仅涉及支架覆盖的血管段，还包块支架未覆盖的近段和远端各5mm的边缘血管段;边缘再狭窄仅指支架边缘的近、远5mm的血管段。根据支架长度与再狭窄的长度关系可分为四个类型[7]，I型是局灶型：病变长度≤ 10mm ;II型为弥漫性支架内型：病变长度＞10mm,但在支架内，未超出支架边缘；III型为弥漫增生型：病变长度＞10mm,并超出支架边缘；IV型为完全闭塞型：TIMI血流0级。 关于支架内再狭窄的发生机制，目前为医学界广泛认同的观点是，局部血栓、平滑肌细胞增生，细胞外基质分泌都在这一基质中发生了不同程度的作用，而新生内膜的过度增生是支架内在狭窄主要发生机制。Soo-Jin kang 等[8]通过血管内超声对76名药物涂层支架术后发生再狭窄的患者进行分析发现，93%的患者发生内膜过度增殖。新生内膜的过度增生源于血管中膜的平滑肌细胞过度增殖与迁移到内膜以及继发的细胞外基质增长。在单纯球囊扩张后的数秒钟或数分钟内病变血管因弹性回缩即可导致血管管腔减少40%[9]。支架植入后限制了单纯球囊扩张后的冠脉血管的弹性回缩和血管重塑，但是支架对于机体本身是一个异物，其嵌入到病变血管内刺激并加重了冠脉血管新生内膜的增生。支架植入后血管内皮细胞受损[10]，组织因子暴露启动凝血反应[11]，促进血小板的激活、粘附、纤维蛋白的产生及血小板与纤维蛋白的损伤部位的大量沉积；激活的血小板表达大量炎症介质、粘附分子及生长因子，进而促进炎性细胞在损伤部位的聚集[12]；血管损伤部位的炎症细胞的聚集时由于内皮系统释放的强有力的化学趋化因子单核细胞趋化蛋白（MCP-1）和白细胞介素。MCP-1在炎症反应早期的趋化作用是促进动脉粥样硬化斑块形成的因素之一，并可能与斑块破裂导致缺血时间及再狭窄有关[13]。受损的内皮细胞、血小板及炎性细胞分泌分泌各种酶、细胞因子及生长因子，酶包括基质金属蛋白酶（Matrix metallo proteinases,MMP）[14]。凝血酶通过与蛋白酶活化受体（PARs）[15]，PARs表型在血管平滑肌细胞表达上调，并可促进炎症反应。基质金属蛋白酶是一组含锌的蛋白酶，其除了能降解细胞外蛋白，还参与细胞外基质的代谢，在动脉粥样硬化、血管重构、斑块稳定性，