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影响皮瓣存活相关因素的研究与进展 　　【摘 要】皮瓣坏死主要是由术后产生的血循环障碍及由此引发的缺血再灌注损伤所引起。众多临床及实验研究中应用了大量促进皮瓣存活的方法。本文主要结合文献讨论这些方法的机制，从而为进一步研究提供思路。 　　【关键词】皮瓣存活；经皮给药；物理治疗；干细胞 　　【中图分类号】R75 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0267-02 　　在皮肤外科及整形外科手术中，皮瓣是用于修复创面的常用手段。当前，预防术后并发症、提高其存活率的方法不断发展创新，涉及多个医学领域，包括传统的药物途径、物理治疗手段、干细胞移植等，现综述如下。 　　1 影响皮瓣存活质量的关键因素 　　影响皮瓣存活质量的因素包括：动脉血供、静脉回流、组织受损情况、缺血再灌注损伤。其中，缺血再灌注损伤是导致术后皮瓣坏死的关键性因素。研究表明皮瓣缺血损伤主要由中性粒细胞介导，后者密切参与到组织损伤的过程中[1]。同时，组织恢复再灌注所产生的氧自由基也是导致组织损伤的重要原因[2]。 　　2 提高皮瓣存活质量的方法 　　2.1 化学或生物制剂 　　2.1.1 L_精氨酸 　　L_精氨酸（L-arg）是人体一种非必需氨基酸，在体内经一氧化氮 （NO ）合成酶催化，成为NO的来源。后者通过环磷酸鸟苷途径抑制血小板凝聚从而改善微循环。以小鼠背部蒂在尾部的随意皮瓣为模型对比研究L_精氨酸在皮瓣存活中的作用，对照组为NO合成酶抑制剂（L-NAME），结果：L-arg治疗组能显著提高皮瓣存活面积（67.06 +/- 5.65）% [3]。徐辉文等[4]认为：L- 精氨酸能明显降低术后皮瓣组织中基质金属蛋白酶2和基质金属蛋白酶2 抑制因子的表达从而减少组织的坏死、溶解。 　　2.1.2 重组人促红细胞生成素 　　成人的促红细胞生成素（EPO）由肾小管及间质细胞分泌的促造血因子，而重组人促红细胞生成素（rHuEPOs）是最早成功应用于临床的生物合成制剂之一[5]。rHuEPO除了能促进细胞生成外，还能保护缺血的组织细胞。实验研究表明，重组人促红细胞生成素能改善实验小鼠腹直肌皮瓣的缺血、再灌注损伤。其可能机制为：抑制炎症反应、减少中性粒细胞浸润、增加NO浓度以及促进血管生成[6]。 　　2.1.3 重组人结缔组织生长因子 　　重组人结缔组织生长因子（rCTGF）主要由皮肤成纤维细胞，血管平滑肌细胞，肾小球系膜细胞，软骨细胞等间质细胞合成分泌。CTGF的表达有利于内皮细胞正常的内稳定，以及参与胚胎发育、胎盘形成、肿瘤形成、血管新生、纤维化和伤口愈合的过程。动物实验证明rCTGF能促进小鼠皮瓣存活，其作用呈剂量依赖性[7]。 　　2.1.4 雌激素 　　雌激素可以促进内皮细胞释放NO，使血管内皮生长因子（VEGF）表达上调[8]，通过皮瓣新生血管生成、扩张皮瓣血管、增加血流量等作用而促进皮瓣存活。Toutain等[9]研究表明，上述机制的发生，还与皮瓣中小动脉吻合支的重构有关。Nikos等[10]认为，应用雌激素促进皮瓣存活的最佳时机是术前3天，且其用量只需达到生理剂量即可，过高并不能产生更好的效果。 　　2.1.5 维生素C 　　维生素C又名L-抗坏血酸，是一种水溶性维生素，具有稳定细胞膜及清除氧自由基的作用。梁向党等[11]实验研究表明，将维生素C、bFGF、硫酸镁、罂粟碱分别作为实验组，以生理盐水作为空白对照组，每组8 只动物，后单笼喂养7 d，取材并检测皮瓣存活的长度。结果：VitC、bFGF、硫酸镁、罂粟碱均能不同程度地促进单蒂阻隔皮瓣的存活，其中，以维生素C 的效果较为明显。但Winston [12]经实验研究中，由甘露醇与维生素C的林格溶液作为抗氧化剂作用于小鼠皮瓣，与单纯使用林格液的对照组比较，并不能减少皮瓣缺血坏死面积。因此维生素C对皮瓣的保护作用还有待进一步研究。 　　2.1.6 富血小板血浆凝胶 　　富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是通过离心全血提取的含有高浓度血小板的血浆，含有多种高浓度生长因子，这些生长因子在软组织和骨修复中起着重要作用。PRP在口腔颌面外科、骨科、烧伤科等已经有较广泛的应用，但在促进皮瓣存活方面，还在探索阶段。其机制为：为皮瓣组织局部提供了大量生长因子和细胞因子如PDGF、TGF-β[13]、刺激血管生成、成纤维细胞增殖以及胶原合成[14]。但是，创面愈合的最佳环境、PRP 作用于伤口的最佳时间及最佳剂量都有待进一步研究。 　　2.1.7 乌司他丁 　　乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中分离纯化出来的一种糖蛋白。乌司他丁可以显著抑制肿瘤坏死因子α的表达及抑制髓过氧化物[15]，同时能减少MMP-1、2（金属蛋白