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昏迷1例诊治体会 兼谈昏迷的鉴别诊断 病例摘要1 患者女，64岁，农民，以“神志不清7小时”为主诉于入院。(一).病例特点：1.64岁女性，既往有“高血压病史”5余年，血压最高达到170/100mmHg，具体治疗不详。“糖尿病”5年，口服药物治疗，“心绞痛”数年，1年来病情稳定，“慢性支气管炎”数年，近10余天来咯血，当地县防疫站初诊“肺结核”，无特殊用药，10余年来驼背。 病例摘要2 发病急，7小时前，患者家属发现患者神志不清，呼之不应，无发热、呕吐、抽搐、多汗、呼吸困难、腹水、黄疸、咳嗽、咳痰，否认镇静药物、农药、煤气等接触史，在当地县医院诊断“昏迷待查”，治疗不详，无好转。为进一步诊治，急诊转来我院。以“昏迷待查，糖尿病、高血压病”为诊断收住我科。 病例摘要3 入院查体：T 36.2℃ P 60次/分 R 19次/分 BP 135/85mmHg。浅昏迷，精神差，被动卧位，抬入病房，查体不合作，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢不肿。神经系统查体：浅昏迷，认知功能不能查，尿管留置，查体不合作。双侧瞳孔直径2mm，对光反射存在，颅神经无法查，四肢肌力约4级，肌张力正常，腱反射活跃，双侧Babinski氏征（-），共济运动、深、浅感觉检查不能合作，脑膜刺激征阴性。辅查：新野县医院头颅CT：无明显异常；肝肾功能：正常。入院指末血糖：6.3mmol/L。 诊断 定性诊断：缺血性脑血管病？中毒、代谢性疾病？ 诊断依据：1.64岁，女性，2.急性起病；3.有“高血压病”病史；4.不伴随颅内压增高征以及脑膜刺激征；5.头颅CT无出血。初步诊断：1.昏迷待查：脑梗塞？代谢性疾病？2.冠心病，心绞痛，心功能2级3.高血压病2级，极高危组 4.２型糖尿病5.肺结核6.慢性支气管炎。 诊疗计划 1.给予特级护理、重症监护，告病重；低盐、低脂、糖尿病饮食； 2.抗血小板聚集；3.改善微循环； 4.脑保护；5.脱水降颅压； 6.防治并发症、对症支持治疗； 7.完善相关检查，比如：头颅核磁共振DWI、电解质、甲状腺功能检查等。 入院头颅DWI：右侧大脑脚脑梗塞可能，白质脱髓鞘。心电图：ST异常。第3天，患者神志好转，昏睡，饮食增加，精神较差，大小便均正常。相关检查、化验结果提示:血糖、电解质正常；总及白蛋白、血脂均明显降低，复查后正常；部分心肌酶升高，免疫8项正常，血常规：粒细胞升高，提示炎症，血红蛋白89g/L，提示贫血；尿常规：酮体1+，隐血3+。免疫8项均阴性，甲状腺功能：TSH降低，余正常。 结果及诊断 入院第4天神志清，精神明显改善，监测数次血糖：轻度升高。 追问病史，患者因患“肺结核”，被儿媳责备，怕传染给自己照看的孙子，故服“艾司唑仑”30余粒。 最后诊断： 1.镇静药口服中毒。2.冠心病，心绞痛，心功能2级。3.高血压病2级，极高危组 4.２型糖尿病5.肺结核6.慢性支气管炎。 昏迷的定性诊断 ①无局灶定位症状，无脑膜刺激征和脑脊液改变： 主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，但也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤，癫痫持续状态，高血压脑病及某些脑炎等，在鉴别诊断时应注重既往病史，全身检查及血液生化和脏器功能的检查。 A.既往病史：慢性疾病史能直接或间接反映疾病的因果关系，对代谢性脑病所致昏迷的鉴别有很大帮助。 毒物接触史对毒物中毒所致昏迷的鉴别诊断具有意义：见于镇静催眠药，抗精神病药，阿片类及抗癌药物中毒；农药中毒，酒精中毒及汽油中毒等，一氧化碳中毒，苯中毒，氰化物中毒；霉变甘蔗中毒，鱼胆中毒，河豚鱼中毒等。 有的服毒自杀病人毒物接触史较隐蔽，观察呼吸气息，皮肤黏膜色泽，瞳孔大小等变化具有鉴别诊断意义。 定性诊断 B.精神错乱：以精神错乱起病是代谢性脑病的一大特征，且多伴有扑翼样震颤，肌阵挛或肌束震颤，常见于肝性脑病，尿毒症，肺性脑病，休克性肺炎，低钠血症等，脑炎也可以精神错乱起病，无脑膜刺激征及脑脊液改变，酷似代谢性脑病。 C.血压改变：血压改变是鉴别三无昏迷的重要线索，血压高可见于尿毒症，高血压脑病及妊娠子痫，且三者都可表现高血压，蛋白尿，水肿三大症群，急性低血压(休克)多见于休克性肺炎，中毒性菌痢，急性心肌梗死，内脏大出血，流行性出血热，急性肾上腺皮质功能不全，甲状腺危象，高渗性昏迷及其他休克脑病所致的昏迷，慢性低血压可见于黏液水肿昏迷，垂体性昏迷及低血糖昏迷，药物性低血压可见于镇静催眠药，抗精神病药，麻醉剂中毒及酒精中毒的昏迷病人。 D.血糖异常：血糖降低多见于低血糖昏迷，垂体性昏迷，黏液水肿昏迷及肾上腺皮质功能减退昏迷，亦可见于急性肝性脑病及Reye综合征，血糖增高多见于糖尿病酮症酸中毒昏迷，非