食品流通许可证样稿.docVIP

　　　　　 NO： 　　　 食品流通许可申请书 名　 称：　义乌市张三食品店　 申请日期：　 ×年×月×日　　 敬?? 告 ? 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录义乌市工商局网站，查询相关内容。 食品流通许可申请表 名 ?称 经营场所 住 ?所 负 责 人 联系电话 固定电话 移动电话 主体类型 申请副本 数量 　　　　? 份 经营面积 　　　　　 平方米 产 权 人 房屋使用期 限 房屋使用方 式 自有□　? 租赁　 无偿使用□ E-mail 邮政编码 许可范围 经营方式：1、批发　　　　? □ 2、零售　　　　? 3、批发兼零售　? □ 经营项目： 1、预包装食品 2、散装食品 □ 3、预包装食品兼散装食品 □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）：　　　? 指定代表或委托代理人签字：年　 月　　　　　　年　 月日　　　? 女□ 民 族 汉族 户籍登记住址 ×省×市×街道×村×号(注：与身份证住址一致) 身份证件 名称及号码 身份证号码：×××× 职 务 负责人 任免单位 联系电话 固定电话 ×××××× 移动电话 ×××××× （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字： 张三 ×年 ×月 ×日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：张三 ×年 ×月 ×日 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职务 食品安全专业技术人员 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职务 联系电话 食品安全管理人员 张三 男 汉 ×省×市×街道×村×号 身份证号码：×××× 负责人 ×××× 备 注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：张三 ×年 ×月 ×日 指?定（委?托）书 ? 兹指定（委托）　　　李四　　　（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　义乌市张三食品店　（名称）的食品流通许可申请的相关手续。 委托事项及权限： 1、 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并