无痛性肠镜检查技术的研究进展.docVIP

无痛性肠镜检查技术的研究进展 　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0062-02 　　尽管随着内镜设计的完善和生产工艺的提高，内镜镜身日趋纤细、柔软，但内镜检查对大多数人来说都是一个不愉快的经历，多数患者对肠镜检查感到焦虑、恐惧不安，大大降低了患者对肠镜的接受程度，使得很多下消化道疾病漏诊、误诊。多项研究表明，在肠镜检查中适当使用麻醉药物可提高患者耐受性，降低内镜操作难度，避免因患者惧怕不适反应而拒绝检查以致延误病情，或在检查时不能配合操作而延长检查时间[1-4]。据报道，开展无痛肠镜检查术前肠镜的复查率仅为43%，开展无痛肠镜检查术后肠镜的复查率达82%[5]。因此，将无痛技术引入肠镜检查是观念上的更新。 　　1 无痛性肠镜检查的适应症及禁忌症 　　无痛技术引入肠镜检查之后，使以往某些被视为有禁忌的患者也获得了检查和治疗的机会，如精神分裂症、癫痫、高血压病等。但无痛性肠镜检查也有其特异的禁忌症：①主动脉瘤患者，尤其是与食管粘连或压迫食管者。②胃潴留者。③急性上消化道大出血者。④凝血障碍易发生胃肠道出血者。⑤急腹症疑有肠穿孔者。⑥孕妇及哺乳妇女。⑦心动过缓者应慎重。⑧过敏体质者。同时，结合2003年美国第54届ASA年会[6]提出下列患者不适合行无痛性肠镜检查：①全身情况不稳定的ASA Ⅲ～Ⅳ级患者。②服用单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者。③复杂的病理性肥胖/呼吸暂停患者。④恶性高热患者。⑤急性吸毒患者。⑥急性上呼吸道感染患者。⑦有社会心理问题的患者。 　　无痛性肠镜检查的适应症则是在排除上述禁忌症具有行肠镜检查的指征的患者。 　　2 应用于无痛性肠镜检查的镇静、镇痛药物及其组合 　　2.1苯二氮卓类镇静药物 　　2.1.1 药理特性及麻醉相关并发症 　　苯二氮卓类药物[7]（benzodiazepines）是1，4-苯二氮卓的衍生物，属弱安定类镇静药，主要作用于脑干网状结构和大脑边缘系统（包括杏仁核、海马等），具有抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥的作用，药物毒性较小，连续用药时常见的不良反应为嗜睡、眩晕、疲劳感、共济失调，静脉注射时对呼吸系统和心血管系统有轻微抑制，静脉注射速度过快或剂量过大时，可引起血压下降、呼吸暂停。代表药物为安定、咪达唑仑。苯二氮卓类药物在临床麻醉中常作为麻醉前用药、辅助用药和复合全麻的组成部分，其本身并无镇痛作用，但可增加其他麻醉药物的镇痛作用。 　　2.1.2 肠镜检查中的应用 　　由于咪达唑仑镇静强度和遗忘作用较地西泮强、起效快、半衰期短，肠镜检查中单用苯二氮卓类药物作为清醒镇静剂时，多选用咪达唑仑。朱旭[8]等研究认为，小剂量的咪达唑仑（0.008mg/kg）应用于肠镜检查，具有明显的记忆丧失、减少痛苦、提高满意率的作用，无明显呼吸循环抑制。杨晓峰[9]等亦得出同意结论，同时该研究还认为，随着年龄的增长，相同剂量的咪达唑仑会使镇静程度逐渐加深，因此建议对70岁以上的老年人，尤其是有心肺疾病患者，应加强监护、减少用药量。 　　2.2 阿片类受体激动剂 　　2.2.1 药理特性及麻醉相关并发症 　　阿片类受体激动剂[10]（opioid agonists）是一类主要作用于u受体激动药，属麻醉性镇痛药。典型代表是吗啡。临床麻醉应用最广的是芬太尼及其衍生物。阿片类受体激动剂作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，对伤害性刺激不再感到疼痛。其对呼吸有明显的抑制作用，表现为支气管痉挛、呼吸频率减慢。对心血管系统的影响较小，偶可使心率减慢，可能与延髓迷走神经核兴奋和窦房结受抑制有关。近年来，阿片类受体激动剂在临床上主要用于静脉复合麻醉。 　　2.2.2 肠镜检查中的应用 　　瑞芬太尼其结构中有一酯键而易被血浆和组织中的非特异性酯酶降解，因而具有起效快、清除快、持续输注半衰期短、长时间输注无蓄积、大剂量使用不影响术后苏醒、代谢不受肝肾功能影响[11]的特点。沈社良[12]研究认为，瑞芬太尼应用于无痛性肠镜麻醉与异丙酚同样安全有效。但Gilabert MA[13]等报道瑞芬太尼有明显的呼吸抑制作用，且与剂量呈正相关。同时，由于部分患者在术中表现得紧张不安，故不主张在肠镜检查中单独使用瑞芬太尼。 　　目前，尚无在无痛性肠镜检查中单独使用吗啡和度冷丁的文献报道。 　　2.3 非苯巴比妥类镇静药 　　2.3.1 药理特性及麻醉相关并发症 　　非苯巴比妥类药物主要包括：氯胺酮、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠。其中氯胺酮（ketamine）是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，且对呼吸和循环系统影响较轻微。缺点是精神症状多，且升压效应较明显，因此高血压、颅内高压、癫痫患者不宜应用。依托咪酯（etomidate）为咪唑类衍生物，起效迅速，半衰