胰十二指肠切除术后腹部主要并发症影响因素分析.docVIP

胰十二指肠切除术后腹部主要并发症影响因素分析 　　【摘 要】胰十二指肠切除术（ Pancreatoduodenectomy， PD）是治疗胆总管下段癌、Vater壶腹部癌、早期胰头癌、十二指肠恶性肿瘤以及严重十二指肠损伤、部分良性疾病等的主要手术方式，该术式过程复杂、技术要求高，涉及的器官组织解剖结果复杂，手术创伤大、手术时间较长等，术后并发症发生率较高。并发症以术后出血、胰瘘、胆瘘、胃排空功能障碍，腹腔及肺部感染的发生较为常见，本文献通过分析各并发症的发生原因，临床表现和防治措施以能降低PD术后并发症的发生率，改善患者生存质量，延长寿命，降低病死率进行综述。 　　【关键词】胰十二指肠切除术后：并发症：防治 　　【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0149-02 　　胰十二指肠切除术（ Pancreatoduodenectomy， PD）是治疗胆总管下段癌、Vater壶腹部癌、早期胰头癌、十二指肠恶性肿瘤以及严重十二指肠损伤、部分良性疾病等的主要手术方式，以经典的Whipple手术为代表，该术式过程复杂、技术要求高，涉及的器官组织解剖结果复杂，手术创伤大、手术时间较长等，术后并发症发生率较高。。自1935年美国外科医生Whipple首先开展这一手术方式以来，随着外科操作技术的不断提高和改进，围手术期处理改进，医学影像学、实验室检查等不断发展，术前综合评估逐渐完善，使PD术后并发症发生率及死亡率显著下降。尽管PD术后并发症发生率明显下降，但术后并发症发生率仍为30%-50%[1]，目前如何降低PD术后并发症的发生率仍为腹部外科普外科关注与探讨的问题。 　　PD并发症多，临床常见并发症以术后出血、胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘，胃排空功能障碍（术后胃瘫）、腹腔及肺部感染、MODS等常见，以及远期出现吻合口狭窄、胰腺分泌功能障碍等，本文献就目前普外科医生重视的PD术后早期并发症（术后出血、胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘，术后胃瘫、腹腔及肺部感染）进行综述，目前如何降低PD术后并发症发生率仍是普外科医生努力的方向。 　　1、术后出血 　　出血是PD术后最严重的并发症包括（腹腔出血、消化道出血），多数文献报到PD术后出血发生率为5%―7.5%[2]，1998年Trede[3]的研究资料表明：在一些大的中心，术后出血的发生率在10%左右，而这些病人中有近三分之一死亡。原因多为在术前营养状况差，黄疸重，肝功能差，凝血机制障碍，手术时间较长，手术创面大， 术后胰瘘，及术中血管过于骨骼化，术后结扎线脱落等均可引起术后出血。虽然其发生率较低，发生时临床多易早期诊断，但患者发生出血时临床医生选择治疗措施仍存在困难，如果处理不当、处理不及时，出血不止、失血性休克可能会造成严重后果，甚至危及生命，所以术后需密切观察患者腹腔引流管、胃管引流液的量及性质以及相关实验室、影像学检查资料，以引起高度重视。国际上大多根据出血发生时间分为：早期出血和晚期出血，时间多以5d为界（亦有文献以3d为界），按出血部位，可分为腹腔内出血和消化道出血，目前普遍认为后者在临床诊治上更具有意义，按出血量可分为：轻、中、重度出血[4]。 　　1.1 PD术后腹腔内出血 　　腹腔出血是PD术后早期严重并发症，其诊断一般较容易，术后短时间内腹腔引流出大量鲜红色血性液体，患者可表现烦躁、口渴、四肢湿冷、脉搏增快、血压进行性下降、尿量减少，结合血常规检查基本可考虑为腹腔内出血，应立即予以检测生命体征，止血、补充血容量、输血等抗休克治疗，必要时急诊行剖腹探查止血治疗。PD术后早期腹腔内出血多由手术创面大，术中止血不彻底，术后结扎线脱落及术后胰瘘、胆漏、腹腔内感染有关，Tien等[5]对402例PD术后胰漏的患者回顾性分析，发现腹腔感染及胆漏是PD术后胰漏并发大出血的独立危险因素，术前高胆红素血症，凝血功能障碍，术后手术创面可广泛渗血，Srivastava等[6]对PD术前减黄的前瞻性研究也表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素。综上所述，高胆红素血症、吻合口漏和腹腔感染是PD术后出血的主要危险因素。 　　1.2 PD术后上消化道出血 　　术后上消化道出血是PD术后出血重要并发症之一，多发生于术后3-5天，重者出血量大，处理不及时可危及生命，通过观察胃管引流液的颜色、性质及量，做出诊断并不难，PD术后上消化道出血多见于术后应激性溃疡、吻合口出血、胰腺残端出血，动脉性出血、胆道出血。一旦考虑上消化道出血，必须立即予以止血、输血、抗休克治疗，必要时急诊行剖腹探查治疗。 　　1.3 综上所述为预防PD术后出血，笔者认为应注意以下几点： 　　1）、由于黄疸可引起肝功能不全，凝血机制障碍，致术中、术后手术创面出血、渗血，因此