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肺栓塞误诊分析及文献复习 　　[摘要] 目的 探讨提高对肺栓塞早期诊治。方法 通过8例误诊病例的临床表现、辅助检查、影像学等明确诊断，进行误诊分析和文献复习。结果 肺栓塞的临床表现多无特异性，临床出现“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征不足30%。结论 临床表现为呼吸困难、咳嗽、咯血，甚至发热的患者，D-二聚体500ng/ml，经抗正规治疗症状不能缓解，应考虑肺栓塞的可能，应尽快行螺旋CT肺动脉造影（CTPA）检查。 　　[关键词] 肺栓塞；D-二聚体；64排螺旋CT 　　[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0084-02 　　肺血栓栓塞症（PTE）是静脉系统或右心的血栓栓塞肺动脉或其分支所导致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理和临床特征，肺栓塞症（PE）的最常见的类型为PTE，PTE已经成为全球性的重大健康问题，引起了国际学术界和社会的广泛关注[1]。因表现不典型而造成诊断困难。随着临床医师诊断意识的逐渐提高及诊断技术的进步，目前PTE发病率和确诊率显著增加，漏诊、误诊情况的发生也在逐渐降低，但PTE诊断仍然存在着一些挑战，其误诊仍是世界性问题，为探讨提高对肺栓塞早期诊治，现将该院2010年1月―2012年1月收治8例PTE的临床资料做一回顾性分析，结合文献复习，探讨总结如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般情况 　　8例患者，年龄在31～78岁，其中男性5例，女性3例，31岁女性患者为自由职业，经常乘飞机谈业务，长期口服避孕药。另2位女性无高血压等基础病史。5位男性均有吸烟嗜好，其中3例有慢阻肺病史，1例有高血压病史，1例有膝关节手术史。 　　1.2 临床表现 　　8例患者中5例出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，其中2例有咯血症状，2例出现中高热，1例反复胸闷，另3例有胸痛症状，1例伴有咳嗽，1例伴有发热。查体有4例口唇紫绀，肺部可闻及干湿性?音，1例肺部可闻及满布哮鸣音，1例双下肺呼吸音低可闻及少许湿性?音。1例肺部无异常体征。 　　1.3 辅助检查 　　①血常规：有慢阻肺的3例及2例发热的女性患者白细胞总数及中性粒细胞百分比中度升高，另3例正常。②D-二聚体：均500 ng/mL，其中3例D-二聚体2000 ng/mL。③血气分析：1例正常，余7例PO2均低于正常，其中慢阻肺的3例均低于60 mmHg。④CRP：5例100 mg/mL，3例正常。⑤心梗三项：2例肌钙蛋白0.4，余正常。⑥心电图：3例有肺型P波，1例S-T压低1 mv，4例正常。⑦心脏彩超：有慢阻肺的3例均示肺动脉高压，其中两例示右室壁活动障碍，余正常。深静脉彩超：慢阻肺的1例示左侧股静脉血栓形成，余均无异常。⑧胸部CT：3例示慢阻肺并感染，3例示双侧肺炎，其中1例合并双侧胸腔积液，1例示肺部肿瘤待排，1例示双肺间质性肺炎，心影增大。 　　1.4 诊断 　　1例入院诊断胸闷待查：冠心病，1例初步诊断为支气管哮喘，1例初诊为肺部占位待排，2例初步诊断为肺炎，其中1例诊断为右侧肺炎伴肺炎旁积液，3例诊断为慢阻肺急性加重期（AECOPD），入院后给予积极治疗，症状无明显缓解。后行64排螺旋CTPA，均诊断肺栓塞。 　　1.5 治疗和随诊 　　确诊后均予以肝素钙+华法令治疗，上述症状逐渐缓解。疗程3～6个月。有慢阻肺、高血压患者抗凝治疗应延长。2月后复查CTPA，均较前好转。 　　1.6 误诊分析 　　①询问病史不仔细，对肺栓塞缺乏警惕，未重视高危因素，如本文中1例长期口服避孕药、1例关节手术史，误诊为其它疾病治疗效果不佳才考虑本病。 　　②诊断思路狭窄，仅考虑常见病，未做必要的鉴别诊断，如本文3例误诊为慢阻肺急性加重、2例误诊为肺炎，经积极治疗效果不佳，行CTPA检查确诊为肺栓塞。 　　3 讨论 　　肺栓塞在西方占死亡的第二位，未经正确诊断和及时有效治疗的严重肺栓塞死亡率可达85%，诊断后经治疗病死率为7%～10%。该研究8例患者经确诊抗凝治疗后，病情明显缓解。 　　肺栓塞的临床表现多无特异性，临床表现可有呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、发热、晕厥等症状，突发呼吸困难为本病常见症状，但临床表现“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征不足30%[2]，PTE常见诱因包括充血性心力衰竭，脑血管意外、静脉曲张、创伤、手术、肿瘤、长期卧床、口服避孕药等，冠脉造影及介入手术是肺栓塞的高危因素，国内多家医院都有报道[3]。因此肺栓塞不是局限某一专科疾病，各科医师均应警惕。 　　D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物的特异性分子标志物，因而目前检测D-二聚已经成为判断血栓形成危险性的直接且实用的方法。但由于特异性低，主要用于对肺栓塞的排除诊断。文献报道指出D-二聚体500ug/