血液净化质b量管理与持续改进.docVIP

三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）科室管理和人员资质 2 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 医师、护士接受市质控中心岗前培训。 制定包括医院感染等紧急意外情况的应急预案与处理流程。 查文件： 各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查： 查质量管理小组质量评价和分析记录。 查相关人员资质及培训资料。 抽查2名工作人员应急预案知晓情况。 　 （二）科室设置和服务管理 2 血液净化室分区与布局合理，“三区”划分符合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。 独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师，实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作。 合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。 现场检查： 查血液净化室医师、护士配备情况和三级医师负责制。 查医师、护士培训资料。 查分区与布局、设备与设施。 查急救设备、急救药品配置和药品效期。 （三）科室质量管理 3 有血液净化诊疗规范，医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。 制定血液净化患者登记及病案管理制度。 建立与完善运行数据库，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。 血液净化质量指标达到市质控中心标准