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硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用 　　编者按 硝酸酯类药物是目前应用广泛的治疗冠心病的药物之一，目前临床常用的硝酸酯类药物主要有3种：短效的硝酸甘油、长效的硝酸异山梨酯（亦称二硝酸异山梨酯）以及5-单硝酸异山梨酯。它们的基本作用是扩张血管平滑肌，从而达到改善心肌供血的作用。虽然硝酸酯类药物是临床应用多年的药物，但在使用中仍存在很多不正确、不规范之处，临床医师应充分了解药物的适应证、禁忌证、用药方法、剂型选择、耐药的预防等知识，从而能够合理规范地用药。 　　硝酸酯类药物的血管扩张作用呈剂量依赖性 　　小剂量 主要扩张大的容量静脉，降低心脏前负荷，使得回心血量下降，降低左室舒张末压。如口服短效的硝酸甘油0.3～0.6mg/次，长效的硝酸异山梨酯5～10mg/次，单硝酸异山梨酯20mg/次，主要起到降低心脏前负荷的作用。 　　中等剂量 选择性扩张大、中动脉（如心外膜大的冠脉），有利于血液向缺血区的流动，增加灌注及供氧，扩张侧支血管并预防或逆转冠脉痉挛。如硝酸甘油40～60μg/分泵入，可有效缓解冠脉痉挛。 　　大剂量 扩张阻力小动脉，使血压下降，对动静脉均能扩张，降低心脏前后负荷，减少心肌灌注，使心肌需氧量进一步下降，有利于控制血压急性升高，改善心功能，并降低肺毛压，治疗肺水肿及高血压危象。如硝酸甘油50μg/分降低血压显著。 　　硝酸酯类药物在心血管疾病中的应用方法 　　急性冠脉综合征 无论是ST段抬高的急性心肌梗死，还是非ST段抬高的急性冠脉综合征，指南均建议给予口服或静脉应用硝酸酯类处理急性心肌缺血（I类适应证）。若患者存在持续缺血，推荐使用静脉制剂，硝酸甘油起始剂量5～10μg/分，每3～5分钟以5～10μg/分递增剂量，最高可达200μg/分。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到降血压效应。若缺血症状或体征无减轻，则逐渐递增剂量至出现降血压效应，既往血压正常者收缩压不应降至25%。连续静滴24小时可产生耐药，因此缺血症状一旦缓解，应尽快逐渐减量，改为口服药物维持。 　　慢性稳定性心绞痛 此类患者抗心绞痛治疗常采用联合用药。β受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。硝酸酯类药物降低血压和减轻心脏后负荷，可反射性增加交感活性，使心肌收缩力增强、心率增快，削弱其降低心肌耗氧量的作用，而β受体阻滞剂可抵消这一不良反应；β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心室率等，可显著降低心肌做功和耗氧量，但心率减慢，伴随舒张期延长，回心血量增加，使左心室舒张末期容积和室壁张力增加，部分抵消了其降低心肌氧耗的作用，硝酸酯类药物扩张静脉血管，使回心血量减少，可克服β受体阻滞剂的这一不利因素。 　　常规用法 如口服消心痛5～10mg/次，3次/日。倍他乐克25mg/次，2次/日口服。需要注意：①心率缓慢、水钠潴留、支气管哮喘的患者联合应用β受体阻滞剂宜慎重。②慢性稳定性心绞痛已有明显好转，心绞痛控制满意，少有发作，可以停用硝酸酯类药物，不需要长期服用，并可减少耐药性。循证医学研究证实，硝酸酯类药物对于心血管疾病事件的终点结果是中性的，如对于死亡率、心血管疾病加重、再住院率等的影响与对照组比较不具有统计学意义。 　　无症状性心肌缺血 无症状性心肌缺血，亦称隐匿性心肌缺血，是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状，其广泛存在于各类冠心病中。研究表明，80%～100%的心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血，因此，有典型心绞痛症状的心肌缺血仅是临床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件均是隐匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭时多见。 　　大量研究证明，频繁发作的一过性缺血（大部分为隐匿性）是急性冠脉综合征近期和远期不良预后的一个显著独立预测因素，可使死亡、心肌再梗死和再次血管重建术的危险增加3～5倍。因此，在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯/钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。 　　一般口服给药，常规剂量：硝酸甘油0.3～0.6mg/次，2～3次/日。消心痛5～10mg/次，3次/日。欣康片20mg/次，2次/日。 　　心力衰竭 欧洲急性心力衰竭指南指出，将硝酸酯类药物逐渐滴定至血液动力学可耐受的最大剂量合并小剂量利尿剂治疗心力衰竭。在急性冠脉综合征所致急性左心衰竭时硝酸酯类药物优于硝普钠（后者由于存在冠脉窃血）。 　　在急性心力衰竭时，硝酸酯类药物主要通过降低外周血管阻力、降低左室压力、增加心输出量、降低肺毛细血管楔压而发挥作用。通常硝酸甘油自10～20μg/分起始，最高可至200μg/