3普通外科内镜诊疗技术申请书.doc

附件3 项目编号： 普通外科内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请单位: 主管部门: 申请日期: 内蒙古自治区医师协会制  填 写 说 明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）； 二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）； 4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@邮箱。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构等级 级 等 医疗机构性质 □综合医院 □专科医院 □其它 编制床位 张 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 联系电话（手机） 项目负责人 联系电话（手机） 地 址 邮政编码 电子邮箱 传 真 二、相关专业科室设置情况 申 请 项 目 四级普通外科内镜诊疗技术 一、腹腔镜诊疗技术 （一）疝诊疗技术： □腹腔镜下食管裂孔疝修补术 □腹腔镜下膈疝无张力成型术 □腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术 □腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术 （二）肝脏诊疗技术： □腹腔镜下肝叶切除术 □腹腔镜下肝段切除术 □腹腔镜下肝外伤探查修复清创术 □腹腔镜下肝包囊虫切除术 □腹腔镜下活体取肝术 （三）胆道诊疗技术： □腹腔镜下胆总管囊肿切除术 □腹腔镜下胆管中上段癌切除术 □腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等) □腹腔镜下胆囊癌根治术 □腹腔镜下胆道再手术 □腹腔镜下胆管修补术 □腹腔镜下胆总管切开取石术 （四）胰腺诊疗技术： □腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术 □腹腔镜下肠吻合术 □腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术 □腹腔镜下胰十二指肠切除术 □腹腔镜下胰腺中段切除术 □腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术 □腹腔镜下全胰切除术 □腹腔镜下胰肾联合切除术 □腹腔镜下胰胃联合切除术 □腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等） □腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术 □腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术 □腹腔镜下胰胃吻合术 □腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术 □腹腔镜下肠吻合术 □腹腔镜下胰腺囊肿剥离术 （五）脾脏诊疗技术： □腹腔镜下脾部分切除术 □腹腔镜下脾切除术 □腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术 （六）胃肠诊疗技术： □腹腔镜下胃癌根治术 □腹腔镜下贲门癌手术 □腹腔镜下残胃癌手术 □腹腔镜下胃大部切除术 □腹腔镜下全胃切除术 □腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术 □腹腔镜下可调节胃束带术□腹腔镜下袖状胃切除术 □腹腔镜下胃旁路术 □腹腔镜下回肠间置术 □腹腔镜下胆胰转流术 □腹腔镜下短食管Collis胃成形术 □腹腔镜下贲门失驰缓治疗术 □腹腔镜下胃底折叠术 □腹腔镜下复杂肠粘连松解术 □腹腔镜下结肠癌根治术 □腹腔镜下直肠癌根治术 □腹腔镜下次全及全结肠切除术 □腹腔镜下直肠悬吊术 □腹腔镜下直肠后囊肿切除术 二、十二指肠镜诊疗技术 □内镜下十二指肠息肉切除术□内镜下十二指肠支架置入术□十二指肠镜下止血治疗术 三、甲状腺腔镜诊疗技术 □甲状腺腔镜下甲状腺次全切