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对比剂肾病早期诊断的研究进展 　　[摘要] 随着介入技术的发展，对比剂在临床上的广泛应用，对比剂肾病（CIN）的发生率呈上升趋势。早期检测到造影后肾功能改变对预防及及时治疗CIN具有重要意义。近年来关于CIN早期诊断指标的研究崭露头角，本文就其研究进展作一综述。 　　[关键词] 对比剂；肾病；诊断；研究进展 　　[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（b）-0024-03 　　随着医学影像学技术的飞速发展，心血管介入诊治术中对比剂（旧称造影剂）得到了广泛应用，由此引起的对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是医院内获得性急性肾功能不全第三位的最常见原因[1]，且CIN发生与心血管介入患者长期不良事件密切相关[2]。虽然CIN总的发生率相对较低（一般人群中估计在1%～6%）[3]，但其后果较严重，由于目前没有有效的治疗措施，因此以预防为主，而早期诊断是防治CIN的主要方法。本文就近年来CIN早期诊断的进展作一综述。 　　1 CIN概述 　　1.1 CIN的定义 　　大多数研究将CIN定义为：血管内注射含碘对比剂后48～72 h，血清肌酐（Scr）的绝对值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或相对值升高25%，并且排除其他原因引起的急性肾功能不全[4]。测定Scr浓度存在不准确性，会受到多种非肾性因素所影响，包括肌肉含量、运动状态、体重、饮食、性别、年龄、炎症和容量状态等，同时在对比剂引起急性肾损伤早期，依靠检测血肌酐水平比较滞后，笔者认为血肌酐不是早期诊断CIN的理想指标，因此寻找能够早期诊断CIN的可靠指标，进一步探讨相关问题，并对CIN现行诊断标准做出合理的修正和完善成为临床研究的重要任务。 　　1.2 CIN的发病机制 　　CIN 的发病机制尚不清楚，多数研究者认为CIN是由于肾组织的血流动力学改变和细胞毒性所直接造成的。引起血流动力学改变的原因一是Persson教授[5]提出的对比剂黏度影响肾功能的机制，即对比剂黏稠度升高，易形成栓子堵塞肾小管，影响肾小球滤过；二是可能与球-管反射失调和血管舒张-收缩因子比例失调相关，具体发生过程是对比剂流经肾脏时首先引起血管的短暂扩张，肾内血流量的增加，随后出现的是肾脏血管的长时间收缩，导致肾内血流重新分配，引起肾髓质缺血[6]，同时肾缺血可能与血管收缩因子（包括腺苷、钙离子、内皮素等）与舒张因子（一氧化氮和前列腺素等）之间不平衡相关[7]。导致肾小管上皮的细胞毒性一是因为对比剂的直接作用，包括由其引起的氧自由基介导的肾毒性等；二是高渗透压与高黏滞度引起的肾毒性作用；三是因为血流动力学改变所致的肾髓质缺血、缺氧的环境也会引起继发性肾小管上皮细胞坏死[8]。 　　1.3 CIN的危险因素 　　基础肾脏疾病尤其存在慢性肾功能不全是引起CIN 的最危险因素，且是独立的危险因素[9]。研究者普遍认为糖尿病及对比剂用量也是CIN的独立危险因素[10-11]，关于对比剂类型，目前缺乏专家共识，一般来说，对于具有急性肾功能损害的高风险患者使用等渗对比剂更安全一些，而且对比剂肾病的发生率更低一些。其他危险因素包括血流动力学不稳定（血容量不足、低血压、使用主动脉内球囊反搏泵）、心脏危险因素（前壁心梗、动脉粥样硬化充血性心力衰竭、心源性休克）、高龄男性、贫血、高脂血症、肝脏因素（肝功能异常、肝硬化）、药物因素（肾素血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体类抗炎药物、二甲双胍等的使用）、多发性骨髓瘤等[9]，但没有证据证明它们是CIN的独立危险因素。CIN的危险因素具有累加协同效应，故危险因素的数目与CIN的发生率密切相关。 　　2 CIN的早期诊断 　　2.1 胱抑素C 　　胱抑素C（Cystatin C，Cys C），又称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一包含120个氨基酸残基的非糖化多肽链，生理条件下调节内源性半胱氨酸酶的活性，且可以影响中性粒细胞的迁移，同时对于细胞内肽类和蛋白质的代谢中，特别是骨胶原的降解中有重要意义[12]。Cys C因相对分子质量小，能够自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管几乎被完全重吸收，之后完全分解代谢，不再重新回到血液循环中的特性，故可以早期反映肾小球滤过膜通透性的改变，可以较敏感地反映肾小球滤过率的轻度下降，是近几年提出的一项新的可理想反映肾小球滤过率的检测指标。因其敏感性、特异性和准确性明显优于血肌酐等其他内源性指标，且众多研究中发现，Cys C对较严重的肾衰竭诊断要比血肌酐早1～2 d[13]，故Cys C能对各种疾病，包括对比剂造成的肾脏损害进行早期诊断[14]，从而尽可能早地采取治疗措施。尽管大多数的研究认为，Cys C与Scr 有很好