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微创手术治疗幕上高血压脑出血 　　[摘要] 目的 观察微创手术治疗幕上高血压脑出血的疗效。方法 选择本院幕上高血压脑出血患者45例，27例采用穿刺引流术治疗，18例采用骨窗血肿抽吸术治疗，治疗6个月后采用日常生活活动能力（ADL）量表评价治疗效果。结果 治疗后ADL评级Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。2例发生再出血形成脑疝，其中1例重新行常规骨瓣开颅手术，6个月时ADL评级恢复为Ⅳ级，另1例家属拒绝开颅手术，患者自动出院后死亡。2例术后并发肺部感染死亡。结论 微创手术是治疗幕上高血压脑出血的一种有效方法，并且根据病情个体化选择合理的微创技术能明显提高疗效，改善患者生存质量。 　　[关键词] 微创手术；高血压；脑出血 　　[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0182-02 　　高血压脑出血起病急骤，预后差，是脑血管性疾病中死亡率、致残率最高的一种疾病[1]。2009年3月～2012年9月笔者应用微创手术（包括钻孔血肿引流术和微骨窗血肿抽吸术）治疗幕上高血压脑出血45例，疗效满意，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组45例患者，男26例，女19例，年龄39～78岁，平均60.4岁。均有高血压病史，且为首次发病，均经头颅CT确诊。血肿量25～80 ml，出血部位均在小脑幕上：外囊7例，内囊21例，丘脑8例，额顶枕部皮质下9例，其中破入脑室15例，合并梗阻性脑积水9例，GCS积分5～8分10例，9～12分14例，13～15分21例。高血压脑出血临床分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级20例，Ⅳ级10例，Ⅴ级2例。 　　1.2 方法 　　依据入院时CT表现，初步定位颅骨钻孔点位置，并用心电极片贴于头皮作为标志物，术前再次头颅CT扫描，根据标记物及CT表现，对初步定位点进行矫正，以血肿最大且距离颅骨最近层面作为最佳定位点。采用局麻，可适当配合基础麻醉，以最佳定位点为钻孔点，并以之为中心作一长约3 cm的纵切口，牵开器牵开头皮，颅骨钻孔。①穿刺引流术：电凝硬脑膜，十字型切开，直接用带芯14号引流管穿刺送入血肿中心，退下管芯，接注射器，稍用力抽吸出液态血肿后，用生理盐水5 ml注入血肿腔进行冲洗，至冲洗液流出颜色变清，以尿激酶20 000 U加生理盐水3 ml，稀释后注入血肿腔，夹闭引流管以液化血肿，4 h后开放引流，每日冲洗、液化、引流2次，根据血肿量，一般4～6次后行头颅CT扫描检查，若血肿引流满意则拔除引流管。②微骨窗血肿抽吸术：钻孔后咬骨钳扩大至2～2.5 cm微骨窗，电凝硬脑膜后十字型切开，电凝并切开脑皮质约1.5 cm，进入血肿腔，腔内仔细轻柔吸除大部分血肿即可，腔内放置引流管自骨窗引出，分层缝合头皮。术后复查，若血肿清除满意，1～2 d后拔除引流管。患者若血肿破入脑室较多或合并梗阻性脑积水，均同时行侧脑室穿刺外引流。术后按常规给予控制血压、预防感染、降颅压、营养神经及预防并发症等治疗。 　　1.3 疗效评价 　　术后随访6个月，进行日常生活活动能力（ADL）评价。Ⅰ级：无明显残留症状及体征，日常生活完全正常；Ⅱ级：部分残留功能缺损，但日常生活可自理；Ⅲ级：日常生活不能完全自理，需他人帮助；Ⅳ级：日常生活完全不能自理，意识清楚；Ⅴ级：植物生存状态。 　　2 结果 　　2例患者再出血形成脑疝，其中1例重新行常规骨瓣开颅手术，6个月时ADL评级恢复为Ⅳ级，另1例家属拒绝开颅手术，自动出院后死亡。2例术后并发肺部感染，持续高热，治疗效果不佳，家属放弃进一步治疗自动出院后死亡。其余患者ADL评级：Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。 　　3 讨论 　　高血压脑出血脑损伤原因除血肿的直接破坏作用外，血肿压迫导致的脑水肿、血肿本身释放的多种生化物质也可严重损害脑组织[2]。大量脑出血的手术干预是合理的，其手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、避免脑疝发生，以挽救患者生命及减轻后遗症[3]。 　　手术治疗的主要方法有传统的骨瓣开颅血肿清除法、钻孔血肿引流术、骨窗开颅血肿清除术，上述方法各有利弊，临床在手术方式的选择上存在争议[4]，不同术式的手术适应证、禁忌证不同，因患者个体差异，同一术式可能对患者治疗效果不同[5]，但微创理念已成为高血压脑出血治疗的主流指导思想[6]，笔者认为临床应根据患者年龄、身体条件、血肿部位、血肿量的多少及家属的治疗意愿等情况权衡利弊，个体化选择术式，争取以最小的手术损伤达到有效清除血肿的目的。 　　对脑深部血肿特别是丘脑区血肿，因直接手术清除血肿对正常脑组织及脑重要核团损伤较大，应选择钻孔穿刺血肿引流法，而对皮质下出血及距离颅骨较近表浅型血肿