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神经外科手术围术期输血相关问题的讨论 　　【摘要】 贫血对机体可引起不同程度的潜在损害， 神经外科手术中贫血更有加重脑损害的可能。有关神经外科患者输血的利弊有很多争论。本文就不同神经外科手术围术期输血相关问题进行综述， 以期提供更好的围术期血液保护方案。 　　【关键词】 输血；神经外科手术；围术期；输血界限 　　贫血对机体可引起不同程度的潜在损害[1]， 何种程度的贫血开始累及组织氧合与生存仍难以确认。其受损程度可能取决于受累组织的种类和病理学改变。Hopf[2]等证明：当健康志愿者急性血液稀释到Hb5g/dl， 机体通过增加血流量补偿， 皮下组织氧分压无明显改变。Weiskopf[3]等进一步进行对照研究显示：急性血液稀释不低于Hb6g/dl仍属安全的。业已证明[4]：即便血红蛋白阈值高于公认接受水平（7.0g/dl）也有加重脑损害的可能性。决定神经外科手术患者输血时应权衡输血增加携氧能力与输注不同血液制品伴发的一系列严重风险。诸如感染、溶血、与输血相关的急性肺损伤、异体免疫和免疫抑制及输注的红细胞制品是否增加携氧能力[5]。目前判断患者是否需输血缺乏足够的依据， 常因从医者接受的培训不同或来自不同的中心对输血具体实施方案存在差异。本文主要围绕新近研究和不同文献针对神经外科手术患者输血相关问题进行综述。 　　1 脑血管外科 　　脑血管手术（如动脉瘤夹闭和颈动脉内膜剥离术）术中输血率相对较低， 不少报道低于10%[6]， 输血是否有益目前仍有争议。 　　界定颅内动脉瘤破裂的血红蛋白输血阈值为一特殊情况， 由于采用主动或被动血液稀释易诱发高血压、高血容量、脑血管痉挛及动脉瘤破裂， 为此在处理中应严格把握血液粘度同携氧能力之间的平衡。有充分的证据表明高血红蛋白对脑血管手术患者是有益的， 但理想的血红蛋白水平仍不清楚。新近一项研究界定Hb9g/dl或红细胞比容0.27为宜， 通过有创脑组织氧合检测发现低于此值脑组织缺氧事件增加[7]。 　　2 脑内出血 　　治疗脑内出血（ICH）的最新进展是酶活化溶解治疗， 研究III期酶活化溶解治疗（phase III FAST）已取得治疗效果并确认VII因子在治疗中的作用， 尽管减缓血肿扩大， 但对患者生存、脑功能的最终影响未得到论证。采用活化因子VII治疗与脑内出血经常应用的抗凝疗法密切相关[8]。 　　3 外伤性脑损伤 　　外伤性脑损伤（TBI）呈现复杂异质性改变， 其机制在于脑的正常自动调节机制受损， 难以保证脑实质的充分血供。在这种情况下血红蛋白越高携氧能力越强是符合逻辑的， 但血红蛋白低于界定值所涉及的问题仍难以确定。通过一项对头外伤危重患者的输血试验分析发现：血红蛋白维持于7.0～9.0 g/dl与10.0～12.0 g/dl其携氧能力无明显差异， 对患者的影响也不明显[9]。由于脑外伤患者伴发凝血病预后较差， 为此选择成份输血效果较好。因脑实质富含组织因子， 一旦释放可激活凝血系统， 产生弥散性血管内凝血（DIC）， 并于凝血活化同时伴发纤维蛋白溶解， 致使凝血因子消耗， 血制品如血浆、血小板、冷沉淀可能起替代凝血底物消耗的作用， 肝素和活性蛋白C对DIC有治疗作用。 　　4 肿瘤外科 　　同创伤性脑外伤一样， 脑肿瘤切除术常伴发DIC、凝血病直接影响治疗效果。一项有关肿瘤外科的输血研究认为[10]：输血可促进肿瘤发展， 推测输血影响机体免疫调节机制， 损坏机体先天抑制肿瘤生长和扩散的能力。这些观察用于神经系统肿瘤虽未得到证实， 最低限度也为严格限制不必要输血的另一理由。 　　5 神经放射学介入治疗（栓塞， 急性中风） 　　随着放射介入领域的进展， 围术期出血已对手术产生明显影响。目前对栓塞性脑卒中进行介入治疗的最适宜标准值仍然不清楚， 多数研究认为：急性脑卒中患者红细胞比容越高其预后越差。Allport[11]等人研究显示使红细胞比容增加到中等水平（39%～42%）可降低再灌注及利于组织生存。但通过血液稀释降低血粘度提高狭窄血管的血流量效果不明显。 　　6 血液保护方案 　　神经外科患者输血的利弊争论很多。围术期血液保护方案的实施必须规范， 血液保护的目的是减少或避免应用异型血。自体输血、应用促红细胞生成素、急性等容血液稀释、术中失血回收、控制性降压、药物治疗、术中仔细止血都可以减少同种血应用。有限的资料表明神经外科手术中红细胞回收， 围术期自体输血耐受性好， 并减少输注同种血的比率[12]。早期研究[13]发现抗纤溶药6-氨基己酸和氨甲环酸用于动脉瘤并蛛网膜下腔出血可减少再出血率及并发症的发生， 但大剂量和长期应用（72h）药物效果不明显且增加脑血管痉挛和脑积水的风险。 　　7 结论 　　一般来说， 血红蛋白水平较高预后较好， 但通过