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肝硬化中重症肝炎的治疗 　　摘要：重症肝炎是肝炎或肝硬化基础上发生的肝组织的大块或亚大块坏死，其病理基础为肝功能衰竭及多脏器衰竭引起的一系列临床重症，属危重病急救医学领域之一，具有病情重、病死率高等特点，目前尚无特效药物治疗。 　　关键词：重症肝炎肝硬化 　　【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0159-01 　　1基础治疗 　　早诊断、早治疗，多种治疗综合应用；积极防治各种并发症是本病的基本治疗原则。患者饮食以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。静脉补充者以葡萄糖为主，可适当补充中-长链脂肪乳，尽量保证热量约2000kcal/d。重型肝炎患者常存在低蛋白血症、凝血功能障碍、水电解质和酸碱平衡失调等，应及时纠正。 　　2临床治疗 　　2.1抗病毒治疗。目前报道较多的是拉米夫定（1amivudine）和阿德福韦（adefovir）。拉米夫定为核苷类抗病毒药物，其主要抗病毒机制是抑制乙型肝炎病毒（HBV）的反转录酶和聚合酶，有效阻止病毒核酸的合成，从而抑制HBV—DNA复制。拉米夫定容易引起HBV发生YMDD等变异而产生耐药性，导致肝功能的再次损害，对免疫受损的患者也可引起重型肝炎。阿德福韦是一种新的核苷类抗病毒药物，可抑制HBV—DNA多聚酶，其作用位点与拉米夫定不同，对耐拉米夫定的HBV也产生较好的抑制作用。虽然，阿德福韦对部分患者可能有肾损害，但是，Tillmann等将其应用于存在肾功能不全的晚期肝硬化患者，未发现肾损害进一步加重。因此有学者建议，对拉米夫定耐药株引起的重型肝炎应及早应用阿德福韦治疗。 　　2.2免疫调节剂。胸腺肽可纠正重症肝炎患者异常的免疫功能并减少继发感染的发生。个别患者应用胸腺肽后，病情有加重的倾向，因此，在重型肝炎的急性炎症期要慎用。糖皮质激素治疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定，多数学者认为利少弊多。 　　2.3针对肝坏死。 　　2.3.1促进肝细胞再生[促肝细胞生长素（pH-GF）]的应用。每日80～120mg加入10%葡萄糖液200ml静滴，疗程1个月以上。pHGF可启动肝细胞DNA的合成，促进肝细胞再生；能增强枯否细胞功能，抑制肿瘤细胞坏死因子α（TNF-α）活性，减轻内毒素血症的发生。胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：常用剂量为1mg胰高血糖素+10U正规胰岛素+100g/L葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1次/d，10～14d为一个疗程。G-1疗法可促进环磷酸腺苷（CAMP）增加、激活。对急性、亚急性和重型肝炎较好，对慢性重型肝炎无效。前列腺素（PG）E1：可改善肝内循环，抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏，抑制TNF的释放，促进肝细胞的再生。解毒护肝药：如还原型谷胱甘肽，其结构含有活性巯基，可与过氧化物、超氧离子等毒性物质结合，阻断其对肝细胞的损伤作用。 　　2.3.2人工肝。人工肝能清除肝衰竭时产生的多种毒素及炎症介质，稳定内环境，改善患者肝、脑、肾等功能，使患者有可能恢复或过渡到肝移植。理想的人工肝应与原有肝脏的功能相近，生物型或组合型人工肝是今后发展的方向，但目前临床试验结果还不满意，特别是肝细胞源和生物反应器的研究还未取得突破。根据有关文献进行荟萃分析，人工肝可降低慢性肝病急性发作型肝衰竭的病死率，但生物型人工肝无效。 　　2.3.3肝移植。该法对亚急性重症肝炎其它原因肝衰竭都有一定疗效，特别在早期应用，能使存活率提高至55%～75%。目前除原位肝移植外，还提出异位肝移植和部分肝移植。 　　2.4并发症的处理。 　　2.4.1感染。重症肝炎并发感染中以腹腔感染最为常见。腹水培养显示，自发性腹膜炎以单一细菌感染为主，革兰阴性与革兰阳性细菌的比例分别为70%与30%左右。肠源性细菌感染则以肺炎链球菌最为常见，还包括肠球菌、其它链球菌以及金黄色葡萄球菌等。几项临床研究结果显示，单独用头孢噻污的临床治愈率较高且二重感染的发病率明显降低，其它第三代头孢菌素（如头孢曲松等）亦可取得类似疗效。β-内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效。 　　2.4.2肝性脑病。 　　2.4.2.1祛氨药物的应用。乙酰谷氨酰胺容易通过血脑屏障，有一定的降氨作用，剂量为1g/d，静脉滴注。精氨酸的降氨作用较差，但为酸性药物，对肝昏迷碱中毒有一定的治疗作用。最近研究较多的是L-鸟氨酸-L-天冬氨酸盐（L-omithine-L-aspartate），其能促进体内氨的转化与尿素的合成，降低血氨水平。临床观察显示，该药具有较显著的降氨效应，可减轻脑水肿，抑制肝性脑病的发生。剂量为20～40g/d，静脉滴注，意识改善后减量。 　　2.4.2.2纠正氨基酸比例失调。支链氨基酸可纠正支链氨基酸与芳香氨基酸比例的失调。一般来说，支链氨基酸对