下肢-病例分析.ppt

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 造成三个重要结构损伤的直接原因是右小腿被绊倒时，膝关节产生的强力的外展和外旋引起的。因为膝关节在充分伸直时，股骨和胫骨的大部分关节面互相接触，加之主要的韧带均处于紧张状态，所以膝关节处于最稳定的位置。但是患者在即将踢球时，右膝关节处于轻度屈曲状态，两骨关节面的接触部分减少，此时可以做轻度的外展和外旋，使关节失去了一些稳定性，所以，相反的外力更易使膝关节韧带造成损伤。首先，最易损伤的是胫侧副韧带，因为小腿过度的外展和外旋作用于韧带的拉力，超过了韧带所能承受的力，使其从胫骨附着处撕脱断裂，结果造成韧带断裂部位明显的压痛和肿胀。尤其是右膝部被动外展时疼痛加剧更能说明胫侧副韧带的断裂损伤。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 第二个结构是前交叉韧带上端附着处断裂。由于前交叉韧带可防止膝关节伸直位时胫骨过度向前移位，限制膝关节过伸，还可防止膝关节屈曲位时，胫骨过度外旋和外展。该患者由于膝部处于半屈曲状态，强大的外力使胫骨处于过度外展和外旋状态，结果使前交叉韧带紧绷在向内移位的股骨外侧髁的内面，受到过度牵拉而被撕裂。当行抽屉试验检查时，右侧胫骨前移明显即可说明该韧带的断裂。因内侧半月板外缘与胫侧副韧带后部结合紧密，活动度较外侧半月板小，所以当膝部半屈曲并强力外展、外旋时，由于胫侧副韧带的紧张损伤，极易合并内侧半月板的撕裂。撕裂的半月板会向关节腔内移位，从而影响膝关节的运动。本例患者右膝关节受伤后呈轻度屈曲位，不能伸直即因内侧半月板撕裂游离所致。本病例 X线摄片检查，显示右膝关节腔内侧部明显增宽，说明除胫侧副韧带和前交叉韧带损伤外，关节的损伤已造成明显的关节腔积液，而胫骨内侧平台塌陷不明显，说明未造成胫骨平台的骨折，但平台表面不光滑，密度增高则反映出内侧半月板损伤的可能性。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 膝关节的关节囊松弛薄弱，维持膝关节的稳定性及正常运动范围的主要因素有骨结构、肌、韧带和关节内软骨（内、外侧半月板）等。其中韧带结构包括胫侧副韧带、腓侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带、髌韧带、髌内侧和髌外侧支持带及关节囊后部的腘斜韧带。以胫侧副韧带的作用最为重要，该韧带分浅深两层，浅层呈三角形，坚韧有力，近侧端附着于股骨内上髁，远侧端附着于胫骨内侧髁下方；深层纤维较短、较厚，连于股骨内侧髁和胫骨内侧髁的后内侧缘，并与关节囊融合，所以内侧半月板外缘附着于该韧带深部纤维上。胫侧副韧带的表面有缝匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨过。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 膝关节损伤三联征，一般应根据病情采取损伤半月板的切除和断裂韧带的吻合手术，术后对膝部固定制动，并进行适当的肌张力训练，使其逐渐恢复功能。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 5.小腿前骨筋膜鞘综合征 患者女性，16岁，高中生。昨日下午乘公交车下车时因车门突然关闭，左小腿被车门挤压而疼痛剧烈。经某医院急诊X线检查无骨折指征，诊断为“小腿急性软组织挫伤”给与药物止痛、消炎处理。服药后无明显效果，昨夜小腿持续疼痛、肿胀一整夜，今晨就诊。检查：患者左小腿前外侧区肿胀，但无创面。局部触诊示疼痛位于小腿前区深部。足和趾背屈严重受限，但第一、二趾相邻区域皮肤感觉尚存。患侧足背动脉搏动较健侧明显减弱。诊断：创伤性小腿前骨筋膜鞘综合征。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题： (1) 根据你所学的解剖学知识，为什么患侧小腿会出现持续、进行性肿胀和疼痛？ (2) 小腿前骨筋膜鞘内有哪些重要血管和神经，这些血管神经是否直接受损？ (3) 诊断明确后，应进行何种紧急处理？ 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析 ： 患者有左小腿非开放性挤压伤史，继而出现持续性小腿前外侧区肿胀和深部疼痛，且患侧足和趾背屈严重受限、足背动脉搏动明显减弱，故诊断为“小腿前骨筋膜鞘综合征”是有充足依据的。 小腿的深筋膜，胫、腓骨骨膜和骨间膜，以及前后肌间隔共同围成三个骨筋膜鞘，其中小腿后骨筋膜鞘内的血管神经束周围富有疏松结缔组织、且上通腘窝、下通足底，故小腿软组织急性损伤时，鞘内渗出物可