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NRDS 防治指南解读(2010欧洲) ARDS相关背景资料 成人--欧洲2011年ARDS柏林定义 时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。 影像学：非均一性改变。 肺水肿：除外心源性。 氧合状态：轻度：PaO2/FIO2=201~300 mmHg，PEEP或CPAP≤5 cm H2O；中度：PaO2/FIO2=101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H2O；重度：PaO2/FIO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cm H2O；如果海拔高于1,000 m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×(大气压力/760) 2.病因及机制 PS在Ⅱ型肺泡细胞浆的板层小体中合成和分泌。 治疗目标：维持适宜的组织氧合状态和体循环状态、减少肺损伤 2010欧洲新生儿呼吸窘迫综合症防治指南解读 内容 NRDS定义 产前保健和产房内稳定 PS治疗 病情稳定后的氧疗 CPAP应用策略、机械通气策略 避免和减少MV时间的方法 预防治疗败血症 支持护理、维持组织灌注、PDA的管理 其他问题 二、产前保健 1.几个问题： 1）母亲产前应用糖皮质激素的作用： （1）可减少新生儿死亡的风险，且单疗程应用不会对母儿造成不良反应； （2）可减少RDS的危险性，这些作用仅限于产前1—7天孕妇应用糖皮质激素的早产儿； （3）降低脑室内出血和NEC的风险； （4）建议所有孕龄小于35周有早产风险的孕妇产前应用； 对孕周在35—38周，择期分娩及胎肺不成熟的高危妊娠，虽然随机对照试验未表明在妊娠晚期有显著疗效，也推荐产前单疗程使用； 2）皮质激素种类选择： 倍他米松和地塞米松都被用来促进胎儿肺成熟，研究提示，母亲产前应用倍他米松可降低婴儿囊性脑室周围白质软化的危险性； 最近一个循证医学评价表明应用地塞米松可降低脑室内出血的危险。 因此，现在关于皮质激素的选择仍无明确的推荐。 3）应用时间： 激素治疗至分娩的最佳时间间隔为＞24小时，＜7天。 4）方法： 倍他米松：12mg，im，24h重复1次，共2次； 地塞米松：6mg，6h重复，共4次。 必要时重复一个疗程。 5）对于产前重复应用皮质激素仍有争议： 虽然首次应用后7天可再重复一次能降低早产儿RDS的风险，但婴儿皮质激素的重复暴露会导致出生时体重和头围较小； 一些研究的长期随访数据表明还会增加脑瘫的发生率； 最近研究发现，产前皮质激素暴露还会增加患儿在以后出现胰岛素抵抗的风险； 推荐： (1)有早产可能的高危产妇应转移至有RDS抢救经验的围产医学中心（C）； (2)对所有23—35周有发生早产危险的孕妇，应予以单疗程的产前皮质激素治疗（A）； (3)对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素可降低早产的风险(A)； (4)应考虑短期应用保胎药，以争取时间保证产前单疗程应用皮质激素和/或宫内转运至围产中心（A）； (5)与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患RDS的风险更大时可考虑产前二次使用皮质激素（D）。如对于多胎妊娠，产前重复使用皮质激素利大于弊。 三、产房内稳定新生儿 1、存在的问题： 1）生后立即结扎脐带的做法仍受到质疑： PS不足很难保证足够的功能残气量和维持肺泡膨胀状态，过去采取早产儿生后立即结扎脐带和100%氧气气囊和面罩复苏，以使婴儿胸廓扩张、肤色转红，最近，这些常规做法中有许多受到质疑。 早产儿约一半的血容量储存在胎盘中，脐带结扎延迟30—45s可使血容量增加8—24%，经产道分娩的早产儿尤其如此； 有7个实验的Meta分析表明，无论产前有无使用催产素，延迟脐带结扎会使婴儿有更高的红细胞压积，减少之后的输血量及脑室内出血的危险。 2）目前早产儿在稳定过程中最佳的氧饱和度（SaO2）尚不确定： 常规使用纯氧已不适合，而空气也是不够的： 有证据表明，与空气复苏相比，纯氧复苏会增加足月、近足月新生儿的死亡率，使早产儿生后2小时的脑血流减少20%，且使肺泡/动脉之间的氧分压差更大；出生时很短时间的供氧仍可使氧中毒的生化证据持续数天； 对于早产儿的稳定，应以脉搏血氧仪检测为指导，大多数情况下，对于孕周小于32周的新生儿，起始吸入30%的氧浓度即可使其稳定。 应在产房使用空氧混合仪，根据患儿的情况给氧。 现在通过脉搏血氧仪的监测科得到生后过渡时期血氧饱和度的一般正常数据，在这一时期，若心率可维持正常，临床医生不应立即干预。生后的过渡时期，血氧饱和度应在5分钟内从60%逐渐上升至80%，在生后10分钟达到85%以上。 3）现已明确，出生时潮气量太大或太小对未成熟的肺都是有害的： 对有自主呼吸的早产儿常规使用正压通气气囊可能是不恰