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* * * * * * * * * * * * * * * * * By Cui 2009-04 By Cui Page * 深静脉血栓形成的诊断和治疗 2009-04 By Cui Page * 基本概念 深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（合称为静脉血栓栓塞症，VTE）。 DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。 2009-04 By Cui Page * DVT的临床分期 急性期：指发病后7天以内。 亚急性期：指发病第8～30天（1个月）。 慢性期：发病30天以后。 早期包括急性期和亚急性期。 2009-04 By Cui Page * 流行病学和危险因素 日前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统一资料。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素。 2009-04 By Cui Page * 原发危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原20210A基因变异 蛋自C缺乏 V因子Leiden突变（活化蛋自C抵抗） 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 蛋自S缺乏 XII因子缺乏 2009-04 By Cui Page * 继发危险因素 损伤／骨折 脑卒中 高龄 中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠／产后 Crohn病 肾病综合征 血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症） 血小板异常 手术 制动 恶性肿瘤化疗 肥胖 心功能衰竭 长途旅行 日服避孕药 狼疮抗凝物 人工材料 2009-04 By Cui Page * 临床表现：症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。 偶有发热、心率加快。 2009-04 By Cui Page * 临床表现：体征 血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低、如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛。 Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs征（即腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 2009-04 By Cui Page * 临床表现：并发症 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 2009-04 By Cui Page * 诊断：必须有客观性辅助检查才能确诊 阻抗体积描记测定：对无症状DVT的敏感性差。 血浆D二聚体测定：敏感性较高，特异性低。 彩色多普勒超声探查：敏感性、准确性均较高。 如果连续两次超声检查均为阴性，低可能性患者可临床观察，中度和高度可能性患者给予抗凝治疗。应考虑进行静脉造影。 放射性核素血管扫描检查。 螺旋CT静脉造影。 静脉造影：DVT诊断的金标准。 2009-04 By Cui Page * 诊断：临床可能性评估 下肢DVT诊断的临床特征Wells评分 肿瘤 1 瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3天，或大手术后12周内 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 整个下肢的水肿 1 与健侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 1 既往有DVT病史 1 凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 1 有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张） 1 其他诊断（可能性大于或等于DVT） -2 临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。 2009-04 By Cui Page * 诊断：诊断流程 2009-04 By Cui Page * DVT的早期治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗。 DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素（指普通肝素）。 根据病情需要，在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂。 在INR稳定并大于2. 0后，停用肝素。 2009-04 By Cui Page * 早期治疗：普通肝素的应用 必须监测，常用指标为aPTT，尽快达到和维持抗凝前的1. 5～2. 5倍。 间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。 肝素的起始剂量可以一次性给予6250 U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。 对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐在治疗的第1天